KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE

PELAKSANAAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN KABUPATEN

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) NONFISIK BIDANG KESEHATAN
PUSKESMAS WARU

TAHUN ANGGARAN 2022

A. LATAR BELAKANG
1. Dasar Hukum
Dasar hukum pelaksanaan kegiatan bersumber DAK Non Fisik surat Edaran
Sekretaris Jenderal Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tanggal 21
Sepember 2021 Nomor : PR.01.01/i/8370/2021 Perihal Penyampaian Rincian
Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan tahun anggaran 2022.

2. Gambaran Umum
Puskesmas Waru merupakan Puskesmas yang berada di kecamatan Waru dengan
jumlah Penduduk 173.986
Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
oleh karena itu penyelenggaraan Puskesmas harus memenuhi persyaratan mutu
pelayanan. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas maka
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas harus memenuhi persyaratan sarana,
prasarana, peralatan dan tenaga.
Puskesmas sebagai ujung tombak pelaksanaan pembangunan kesehatan
melaksanakan fungsi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif di dalam dan di luar
gedung.
Puskesmas mempunyai 6 Upaya Kesehatan wajib yaitu :
a. Kesehatan Ibu dan Anak termasuk KB
b. Imunisasi
c. Perbaikan Gizi Masyarakat
d. Promosi kesehatan
e. Kesehatan Lingkungan
f. Pengendalian Penyakit

Selain 6 ( enam ) upaya prioritas tersebut, Pusksmas Waru juga melaksanakan

upaya-upaya lainnya. Karena keterbatasan APBD maka diperlukan Bantuan
Operasional Kesehatan ( BOK ) yang akan digunakan untuk kegiatan operasional
Puskesmas dan jaringannya serta mendukung upaya kesehatan utamanya promotif
dan preventif
Dana BOK Puskemas ini diarahkan untuk mendukung operasional , yang dibagi
dalam 2 menu yaitu

1
 1. BOK UKM Esensial sebesar (75 -90% )
2. BOK untuk upaya pencegahan dan pengendalian Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) dialokasikan sebesar )10-25 %)
Adapun BOK UKM Esensial meliputi
a. Upaya Penurunan AKI-AKB
b. Upaya Percepatan Perbaikan Gizi Masyarakat
c. Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
d. Upaya Deeksi dini, preventif dan respon penyakit
e. STBM desa/kelurahan prioritas
f. Penyediaan tenaga dengan perjanjian kerja
g. Fungsi manajemen Puskesmas (P1,P2,P3)
h. Upaya Keehatan Lanjut Usia
Adapun BOK COVID-19 meliputi:
a. Pelacakan kontak dan pemantaua harian selama karantina dan/ atau isolasi
oleh tracer dan/atau petugas Puskesmas
b. Biaya Komunikasi Pelacakan kontak dan pemantauan
c. Honor pengolah data kasus covid-19 diPuskesmas
d. Biaya komunikasi untuk pengolah data Puskesmas
e. Penyelidikan epidemiologi kasus covid 19
f. Pengiriman Spesimen suspect dan kontak erat COVID-19 ke laboratorium
kesehatan daerah atau laboratorium rujukan pemerintah di kab/kota.

3. URAIAN RINCIAN MENU

No Rincian Menu/Komponen Uraian

1 Upaya Penurunan AKI-AKB
a Surveilans Kesehatan Ibu Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan ke
dan Bayi desa/kelurahan wilayah kerja puskesmas untuk
memberikan informasi terkait upaya penurunan AKI-
AKB dan melakukan verifikasi terhadap laporan AKI-
AKB. Harapannya kapasitas dan pengetahuan kader
kesehatan meningkat dengan penyampaian
informasi terkini terkait upaya penurunan AKI-AKB
b Peningkatan Mutu Merupakan pertemuan yang mengundang PMB,
Layanan Ibu dan Bayi Klinik, RB, RS dalam rangka peningkatan kualitas
Baru Lahir di Puskesmas pelayanan fasilitas kesehatan, baik dari pelayanan
dan Rumah Sakit medis maupun fasilitas medis agar Angka Kematian
Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) bisa
ditekan

2
 c Peningkatan Merupakan kunjungan lapangan petugas berupa
pemberdayaan kegiatan monitoring dan bimbingan teknis pada
masyarakat melalui kader kesehatan dalam upaya penurunan AKI AKB
UKBM dalam upaya terintegrasi dengan upaya perbaikan gizi masyarakat
penurunan AKI AKB
terintegrasi dengan upaya
perbaikan gizi masyarakat
d Pemeriksaan Kesehatan, Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan petugas
Pemberian Tablet berupa kegiatan pemeriksaan Kesehatan,
Tambah Darah, Edukasi Pemberian Tablet Tambah Darah, Edukasi Gizi
Gizi Seimbang, dan Seimbang, dan Pendidikan Kespro Pada Anak Usia
Pendidikan Kespro Pada sekolah dan Remaja
Anak Usia sekolah dan
Remaja
e Pelayanan Kesehatan Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan petugas
Reproduksi Bagi Calon untuk memberikan informasi/ konseling pada
Pengantin, Pasangan kader/PUS dalam penggunaan alat kontrasepsi
Usia Subur (PUS) untuk pengendalian jumlah kelahiran anak
g Program Perencanaan Merupakan pertemuan untuk memberikan informasi
dan Pencegahan dalam upaya peningkatan peran aktif suami,
Komplikasi Terintegrasi keluarga dan masyarakat dalam merencanakan
Desa Siaga Persalinan yang aman dan persiapan menghadapi
komplikasi pada ibu hamil, termasuk perencanaan
pemakaian alat kontrasepsi pasca persalinan
dengan menggunakan stiker sebagai media
notifikasi sasaran untuk meningkatkan cakupan dan
mutu pelayanan kesehatan bagi ibu dan bayi baru
lahir dan percepatan penurunan angka kematian ibu.

h Pendampingan ibu hamil, Merupakan kunjungan lapangan petugas dalam

ibu nifas, dan bayi meningkatkan kemitraan lintas sector yang
(termasuk pemantauan dituangkan dalam suatu kegiatan pendampingan ibu
faktor risiko/ komplikasi), hamil resiko tinggi oleh kader. Harapannya
oleh kader/ mahasiswa/ mempercepat keberhasilan penurunan Angka
fasilitator/ tenaga lainnya Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)

2 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

a Surveilans Gizi
b Pendidikan Gizi melalui Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan untuk
Merupakan kunjungan lapangan ke desa/kelurahan
wilayah kerja puskesmas untuk memberikan
informasi terkait keadaan gizi masyarakat dan faktor
yang mempengaruhinya secara cepat, akurat, dan
berkelanjutan sehingga dapat digunakan untuk
menetapkan kebijakan gizi maupun penanggulangan
masalah gizi. Dengan adanya sistem surveilans
yang kuat, anak yang kurang gizi maupun stunting
dapat memperoleh layanan kesehatan yang
dibutuhkannya dengan cepat

3
 peningkatan konsumsi edukasi gizi meningkatkan skill dan kemampuan
Gizi Pada Ibu Hamil dan kader, ibu hamil, ibu menyusui dan ibu balita dalam
Balita menyiapkan makanan sesuai dengan kebutuhan
dengan melihat aspek ekonomi dan potensi
pemanfaatan pangan lokal setempat. Harapannya
tercapai pemenuhan asupan zat gizi pada 1000 hari
pertama kehidupan untuk menunjang perkembangan
fisik dan mental yang optimal di kemudian hari.
c Konvergensi LP/LS dalam Merupakan pertemuan yang bertujuan meningkatkan
upaya percepatan koordinasi lintas sector/ lintas program dalam aksi
perbaikan gizi masyarakat konvergensi Percepatan Penurunan dan
pencegahan stunting
d Pemantauan Tumbuh Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan yang
Kembang Balita bertujuan untuk mengetahui pertumbuhan dan
perkembangan anak serta menemukan secara dini
adanya gangguan tumbuh kembang sehingga dapat
ditindaklanjuti segera agar hasilnya lebih baik.
e Pemeriksaan dan Merupakan kunjungan lapangan pemeriksaan dan
Pengawasan Kualitas Air evaluasi terhadap kondisi lingkungan, perlengkapan
dan Sanitasi Dasar dan penyelenggaraan sistem penyediaan air minum
dan sanitasi yang bertujuan untuk mengetahui
informasi risiko pencemaran,melakukan tindak lanjut
dan perbaikan sarana air minum dan sanitasi serta
memberikan rekomendasi tentang keadaan sarana
air minum dan sanitasi
3 Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
a Penggerakkan Gerakan Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan yang
Masyarakat Hidup Sehat bertujuan memberikan informasi pada kader dan
masyarakat luas terkait penggerakkan gerakan
masyarakat hidup sehat. Harapannya bisa
menurunkan beban penyakit, menurunkan beban
biaya pelayanan kesehatan; meningkatkan
produktivitas penduduk; dan menekan peningkatan
beban finansial masyarakat untuk pengeluaran
kesehatan.
b Pelaksanaan Germas, Merupakan kunjungan lapangan dalam rangka
Aktifitas Fisik, mewujudkan Germas melalui peningkatan fisik,
Pemeriksaan Kesehatan Pemeriksaan Kesehatan Berkala, dan Edukasi Gizi
Berkala, dan Edukasi Gizi Seimbang di tingkat Kecamatan/ wilayah Puskesmas
Seimbang di tingkat
Kecamatan/ wilayah
Puskesmas
c Kampanye lokal dalam Merupakan kegiatan mensosialisasikan Germas
mendukung pelaksanaan kepada masyarakat, dan mengadvokasi para
Germas pengambil kebijakan di tingkat kota, kecamatan, dan
kelurahan untuk mendukung pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat dalam bentuk
kebijakan/regulasi yang dikeluarkan.

4
 d Upaya Kesehatan Merupakan pertemuan/kegiatan yang bertujuan
Olahraga meningkatkan derajat kesehatan melalui kebugaran
jasmani dengan melakukan aktivitas fisik /latihan
fisik dan atau olahraga yang baik, benar, teratur dan
terukur untuk memperoleh sumberdaya manusia
yang berkualitas dan produktif.
4 Upaya Deteksi Dini, Preventil dan Respons Penyakit
a Surveilans Kejadian Merupakan kunjungan lapangan untuk mengetahui
Ikutan Paska Imunisasi apakah kejadian ikutan paska imunisasi tersebut
(KIPI) pelaksanaan berhubungan dengan vaksin yang diberikan ataukah
imunisasi terjadi secara kebetulan hal ini penting untuk
memperkuat keyakinan masyarakat akan pentingnya
imunisasi sebagai upaya pencegahan penyakit yang
paling efektif.
b Pengambilan dan Pengambilan dan pengiriman specimen penyakit
Pengiriman spesimen KLB ke laboratorium Kesehatan daerah ,dalam
penyakit berpotensi KLB bentuk perjalanan dinas dalam daerah
ke laboratorium
kesehatan daerah atau
laboratorium rujukan
pemerintah di kab/kota

c Analisa hasil Penyelidikan Petugas surveilans melakukan pemantuan atau

Epidemiologi (PE) dan mengamati wilayah yang mengalami KLB
diseminasi informasi di
wilayah kerja puskesmas.

d Pelacakan kontak kasus Pemantuan pada penderita dengan kasus KLB di

KLB wiayah tersebut
e Validasi sasaran, hasil Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan ke
cakupan GME, Depresi, desa/kelurahan wilayah kerja puskesmas untuk
ODGJ Berat, memberikan informasi terkait hasil cakupan dan
Penyalahgunaan Napza melakukan verifikasi terhadap laporan kegiatan.
dan Bunuh Diri
f Deteksi dini kasus Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan dalam
HIV/AIDS, TBC, Hepatitis, rangka Deteksi dini kasus HIV/AIDS, TBC, Hepatitis,
Malaria dan penyakit Malaria dan penyakit menular lainnya pada Ibu hamil
menular lainnya pada Ibu dan kelompok berisiko.
hamil dan kelompok
berisiko.
g Deteksi dini faktor risiko Mendeteksi penyakit tidak menular pada usia
PTM di posbindu PTM sasaran psobindu dan lansia, untuk menekan
dan Posyandu lansia. terjadinya penyakit tidak menular pada remaja

h Penemuan kasus PD3I, Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan dalam

kasus kontak TB dan rangka Penemuan kasus PD3I, kasus kontak TB dan

5
 kasus mangkir, kasus kasus mangkir, kasus kontak kusta serta orang
kontak kusta serta orang dengan gangguan jiwa serta penyakit lainnya.
dengan gangguan jiwa
serta penyakit lainnya.
i Konseling dan deteksi dini Konseling kepada anak sekolah tentang
masalah kesehatan jiwa penyalahgunaan NAPZA
dan napza.
e Pelaksanaan pelayanan Pelaksanaan imunisasi pada anak sekolah dasar,
imunisasi baik imunisasi imunisai BIAS MR dan imunisasi BIAS DT
rutin, pengenalan antigen
baru, imunisasi tambahan,
maupun kegiatan
defaulter tracking.
Pemberian Obat Pendistibusian Obat POPM kepada posyandu,
Pencegah Masal (POPM) PAUD, dan SD
untuk pencegahan
penyakit.
f Advokasi/sosialisasi/ Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan yang
lokakarya/rapat koordinasi bertujuan meningkatkan koordinasi lintas sector/
Lintas Sektor (LS)/ Lintas lintas program terkait pencegahan dan pengendalian
Program (LP) terkait penyakit.
pencegahan dan
pengendalian penyakit.
g Pengendalian vektor Pelaksanaan foging focus pada wilayah terjangkit
nyamuk (Pemberantasan DBD
Sarang Nyamuk,
larvasidasi, fogging,
Indoor Residual Spraying
(IRS), modifikasi
lingkungan).

h Pemantauan jentik secara Monev dan pembinaan bagi kader jumantik,untuk

berkala. mengevaluasi kasus di wilayah desa masing-masing

i Penerapan Kawasan Pembinaan bagi desa yang akan melaksanakan atau

Tanpa Rokok (KTR) untuk menerapkan Kawasan Tanpa Rokok
Desa Tanpa Asap Rokok
j Follow up tatalaksana dan Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan dalam
pencegahan cacat kasus rangka Follow up tatalaksana dan pencegahan cacat
kusta dan penyakit kasus kusta dan penyakit menular lainnya serta
menular lainnya serta gangguan jiwa.
gangguan jiwa.
k Pendampingan rujukan Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan dalam
kasus gangguan jiwa dan rangka Pendampingan kepada ODGJ agar dapat
napza meningkatkan kualitas hidup mereka dan agar
mereka terintegrasi dalam sistem di masyarakat

6
 l Orientasi/pembekalan/ Merupakan pertemuan Orientasi/ pembekalan/
peningkatan kapasitas peningkatan kapasitas SDM bagi kader kesehatan
SDM bagi kader untuk peningkatan P2P
kesehatan untuk
peningkatan P2P.
m Pertemuan berkala kader Penyampaian informasi kepada kader tentang vaksin
kesehatan untuk P2P. baru
n Monitoring dan bimbingan Pembinaan pada kader tentang GIFU dan posbindu
teknis kader kesehatan PTM
oleh petugas puskesmas.

5 STBM Desa/ Kelurahan Prioritas

a STBM Desa/ Kelurahan Merupakan pertemuan/ kunjungan lapangan dengan
Prioritas pendekatan untuk merubah perilaku higiene dan
sanitasi melalui pemberdayaan masyarakat dengan
metode pemicuan. Dengan harapan menurunnya
kejadian penyakit diare dan penyakit berbasis
lingkungan lainnya yang berkaitan dengan sanitasi
dan perilaku.

6 Penyediaan Tenaga dengan Perjanjian Kerja

a Penyediaan Tenaga Untuk dapat mewujudkan pelayanan kesehatan yang
dengan Perjanjian Kerja optimal maka diperlukan pengembangan tenaga
kesehatan, dengan meningkatkan penyediaan
jumlah dan mutu tenaga kesehatan
b
7 Akselerasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
a Pelaksanaan kunjungan Kunjungan keluarga dan intervensi awal dalam
keluarga dan intervensi rangka deteksi dini dan pengelolaan masalah
awal dalam rangka kesehatan terintegrasi melalui pendekatan keluarga
deteksi dini dan
pengelolaan masalah
kesehatan terintegrasi
melalui pendekatan
keluarga
8 Fungsi Manajemen Puskesmas (P1, P2, P3)

a Lokakarya mini dalam Merupakan pertemuan lokakarya mini bulanan

rangka penguatan Tujuannya yaitu meninjau sejauh mana proses
perencanaan (P1), kegiatan yang sudah berjalan, apa saja kendala dan
penggerakan hambatan yang dihadapi pelaksana program dengan
pelaksanaan (P2), mengumpulkan capaian kinerja, kemudian dianalisis
pengawasan dan dibuat rencana tindak lanjut untuk memperbaiki
pengendalian dan kinerja..
penilaian (P3) kinerja
Puskesmas serta kegiatan

7
 koordinasi lintas sektor
lainnya.
9 Upaya Kesehatan Lanjut Usia

a Pelatihan Caregiver Merupakan pertemuan/kunjungan lapangan

Informal oleh puskesmas bertujuan bekal kepada pendamping lansia dalam
memenuhi kebutuhan dasar mengenai lansia,
komunikasi lansia, perawatan ADL, gizi lansia,
upaya perawatan penyakit degeneratif
10 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease 19 (COVID-19)
a Pelacakan kontak dan Merupakan kunjungan lapangan petugas/tracer demi
Pemantauan harian terselenggaranya upaya percepatan pencegahan
selama karantina dan/ dan pengendalian COVID19 melalui penguatan
atau isolasi oleh tracer pemeriksaan, pelacakan, karantina, dan isolasi
dan/atau petugas
kasus COVID-19
puskesmas
b Biaya Komunikasi Berupa pemberian biaya komunikasi/pulsa
Pelacakan kontak dan telpon/paket data bagi petugas untuk kegiatan
Pemantauan pelacakan kontak dan pemantauan
c Honor Pengolah data Petugas surveilans dan/atau Pengolah data dalam 1
kasus Covid-19 di
Puskesmas terdiri dari 2 orang. Petugas puskesms
puskesmas
yang bertugas
mengelolah data covid mendapat honor tambahan
sesuai penugasan
pejabat berwenang
d Biaya Komunikasi untuk Berupa pemberian biaya komunikasi/pulsa
pengolah data puskesmas telpon/paket data bagi petugas untuk kegiatan
pengolah data aplikasi
e Penyelidikan Epidemiologi Petugas surveilans melakukan pemantuan atau
kasus Covid-19 mencari sumber cara penularan covid 19

f Pengiriman spesimen Pengiriman sampel specimen ,dalam bentuk

suspect dan kontak erat perjalanan dinas dalam daerah
COVID-19 ke
laboratorium kesehatan
daerah atau laboratorium
rujukan pemerintah di
kab/kota

B. PENERIMA MANFAAT
Menggambarkan siapa penerima manfaat misalnya, ibu hamil, ibu bersalin, bayi baru
lahir, kader posyandu, tokoh masyarakat, lintas sektor dan lain-lain

8
No Nama Kegiatan Jumlah Penerima Manfaat

9
1. Evaluasi pengembangan si cantik-buah hati 25 Orang (Bidan dan
Jejaring)
2. Pendataan dan pemetaan sasaran bumil, 258 Orang (bumil, bersalin,
bersalin, nifas, bayi nifas, bayi)
3. Orientasi E-Kohort 15 Orang (Petugas)
4. Pengambilan sampel kesga dan gizi 250 Orang (Petugas)
(anemia,TSH)
5. Pengiriman sampel darah kegiatan program 20 Orang (Petugas)
kesga dan gizi (anemia,TSH)
6. Pembinaan PMB, Klinik, RB, RS 30 Orang (Bidan dan
Jejaring)
7. Pertemuan Evaluasi KIA 75 Orang (Petugas)
8. Monitoring dan bimbingan teknis kader 18 Orang (Kader Kesehatan)
kesehatan oleh petugas
9. Pembinaan guru UKS SD,SMP,SMA 66 Orang (Guru dan Anak
Sekolah)
10. Pembinaan kader UKS SD,SMP,SMA 132 Orang (Anak Sekolah)
11. Pemeriksaan berkala peserta didik 198 Orang (Anak Sekolah)
SD,SMP,SMA

12. Pembentukan/pengkaderan posyandu remaja 80 Orang (Petugas dan Anak

Usia Remaja)
13. Posyandu remaja 720 Orang (Anak Usia
Remaja)
14. Rakor TP UKS 30 Orang (Petugas dan
Pendidik)
15. Distribusi Tablet Tambah Darah ke sekolah 15 Orang (Anak Usia
Remaja)
16. Penyuluhan KRR 225 Orang (Anak Usia
Remaja)
17. Pertemuan KB 225 Orang (Petugas dan Usia
Produktif)
18. Penyuluhan KB 9 Orang (Usia Produktif)
19. Kunjungan rumah PUS yang tidak berKB/DO 9 Orang (Usia Produktif)
20. Orientasi P4K bagi bidan,Kepala 70 Orang (Petugas,
Desa/kel,Kader,Toma Pemangku Kepentingan di
desa, Ibu Hamil)
21. Pertemuan koordinasi penguatan P4K, 70 Orang (Petugas,
Pembentukan Forum peduli KIA dlm Pemangku Kepentingan di
mndukung P4K desa, Ibu Hamil)
22. Pemantauan P4K 100 Orang (Petugas, Ibu

10
 Hamil)
23. Pertemuan kelas ibu hamil 15 Orang (Ibu Hamil)
24. Pemantauan bumil risti 108 Orang (Ibu Hamil)
25. Pendampingan bumil risti 108 Orang (Ibu Hamil)
26. Pemantauan ibu nifas 108 Orang (Ibu Nifas)
27. Pendampingan ibu nifas 108 Orang (Ibu Nifas)
28. Pemantauan neonatal risti 108 Orang (Neonatal)
29. Pendampingan neonatal risti 108 Orang (Neonatal)
30. Pelacakan/pemantauan bayi yg lahir dari ibu 10 Orang (Neonatal Risti)
reaktif
31. Pendampingan bayi yg lahir dari ibu reaktif 5 Orang (Neonatal Risti)
32. Pelacakan gizi buruk 40 Orang (Balita Gizi Buruk)
33. Monitoring garam beryodium 36 Orang (Masyarakat)
34. Monitoring kegiatan bulan timbang 18 Orang (Bayi, Balita)
35. Monitoring kadarzi 18 Orang (Masyarakat)
36. Kegiatan KP ASI 135 Orang (Ibu dan Anak)
37. Kegiatan Edukasi PMBA 135 Orang (Ibu dan Anak)
38. Evaluasi program gizi 516 Orang (Petugas)
39. Forum masyarakat peduli PKM (FMPP) dalam 30 Orang (Masyarakat)
rangka rembug cegah stunting
40. Pertemuan dan pembinaan guru TK 155 Orang (Guru TK)
41. Skrining SDIDTK 296 Orang (Bayi, Balita dan
Apras)
42. Penimbangan posyandu balita 860 Orang (Bayi dan Balita)
43. Pendampingan balita BGM/2T/Stunting/kurus 36 Orang (Balita
BGM/2T/Stunting/kurus)
44. Kader pendamping balita stunting&kurus 36 Orang (Balita
Stunting&Kurus)
45. Pengawasan sarana air bersih 9 Orang (Masyarakat)
46. Orientasi bagi TP PKK Desa/kel dalam 30 Orang (Balita Stunting)
pencegahan dan penanggulangan stunting
termasuk isi piringku
47. Bina PHBS di pondok pesantren 60 Orang (Penghuni Ponpes)
48. Kunjungan Posyandu terkait kesehatan Gilut 60 Orang (Bayi dan Balita)
49. Sikat Gigi Masal (TK/PAUD/SD) 74 Orang (Apras)
50. Tes Kebugaran CJH 200 Orang (CJH)

11
51. Tes Kebugaran anak sekolah 64 Orang (Anak Sekolah)
52. Pembinaan Guru Penjaskes 32 Orang (Guru Penjaskes
dan Anak Sekolah)
53. Pembinaan Kesehatan Olahraga pada 5 kelompok Olahraga,Club
kelompok Olahraga,Club dan Kebugaran dan Kebugaran
54. Bugar bersama masyarakat 200 Orang (Masyarakat)
55. Investigasi kasus KIPI 4 Orang (Penerima
Vaksinasi)
56. Pembinaan kesehatan jamaah haji 200 Orang (Jamaah Haji)
57. Kunjungan rumah bagi jamaah haji 60 Orang (Jamaah Haji)
58. Surveilans kepulangan jamaah haji terhadap 60 Orang (Jamaah Haji)
PIE (K3JH)
59. Skrining ibu hamil dalam pemeriksaan HIV 36 Orang (Ibu Hamil)
oleh kader
60. Penyuluhan HIV pada masyarakat/sekolah 120 Orang (Masyarakat dan
Anak Sekolah)
61. Pertemuan monev kader HIV 60 Orang (Kader HIV)
62. Tracing ODHA belum ARV dan LFU 4 Orang (ODHA)
63. Penyisiran bumil pemeriksaan 3E 180 Orang (Ibu Hamil)
64. Kontak tracing TB 30 Orang (Orang Terdekat
Penderita TB)
65. Kunjungan TB mangkir 1 Orang (Penderita TB)
66. Skrining TB+ Sosialisasi TB+ HIV di Ponpes 30 Orang (Penghuni Ponpes)
67. Sosialisasi/ Skrining TB 4 Orang (Masyarakat)
68. Monev kader TB 120 Orang (Kader TB)
69. Kontak tracing semua kasus kusta 2 Orang (Orang Terdekat
Penderita Kusta)
70. Pelacakan kasus mangkir kusta 2 Orang (Penderita Kusta)
71. Sosialisasi kusta ke kader 9 Orang (Kader Kesehatan)
72. Pelacakan pneumoni mangkir follow up 5 Orang (Penderita
Pnemonia)
73. Sosialisasi vaksin baru 90 Orang (Petugas dan
Masyarakat)
74. Survey mawas diri 270 Orang (Masyarakat)
75. Musyawarah masyarakat Desa 270 Orang (Masyarakat)
76. Sosialisasi 3E bagi BPM,klinik bersalin 20 Orang (Jejaring
Puskesmas)
77. Pertemuan kolaborasi jejaring fasyankes dlm 25 Orang (Jejaring

12
 upaya deteksi dini faktor resiko PTM Puskesmas)
78. Sosialisasi vaksin baru ke klinik BPM/RS 20 Orang (Jejaring
Puskesmas)
79. Sweeping Imunisasi rutin 18 Orang (Bayi dan Balita)
80. Pertemuan kader posbindu PTM 50 Orang (Kader Posbindu)
81. Pembinaan posbindu desa 90 Orang (Masyarakat)
82. Pembinaan posbindu SKPD 24 Orang (Pegawai
Pemerintah)
83. Sosialisasi,edukasi dan konseling 225 Orang (Masyarakat)
pencegahan peningkatan kematian komorbid
covid-19
84. Kunjungan rumah ODGJ 100 Orang (ODGJ)
85. Pembinaan kader keswa 42 Orang (Kader Keswa)
86. Sosialisasi keswa terkait odgj pada 52 Orang (Masyarakat)
masyarakat
87. Posyandu keswa 210 Orang (ODGJ dan
Keluarga)
88. Sosialisasi kader ISPA 60 Orang (Kader ISPA)
89. Pengiriman HBIG ke faskes yg menolong 5 Orang (Ibu Bersalin
persalinan dengan Hepatitis B)
90 Penyuluhan diare 9 Orang (Masyarakat)
91. Penyuluhan ISPA di Posyandu 9 Orang (Masyarakat)
92. Pemicuan STBM 40 Orang (Masyarakat)
93. Pasca Pemicuan STBM 40 Orang (Masyarakat)
94. Pendataan rumah sehat 20 Orang (Masyarakat)
95. Survey TTU Prioritas 20 Orang (Masyarakat)
96. Pembinaan kesling di ponpes dan panti 30 Orang (Penghuni Ponpes
asuhan dan Panti Asuhan)
97. Tenaga Promosi Kesehatan & Ilmu Perilaku 1 Puskesmas
98. Tenaga Sanitasi Lingkungan 1 Puskesmas
99. Tenaga Administrasi Keuangan 1 Puskesmas
100. Survei dan intervensi keluarga sehat 250 Orang (Masyarakat)
101. Kunjungan rumah keluarga rawan 30 Orang (Keluarga Rawan)
102. Sosialisasi program Indonesia sehat dengan 30 Orang (Masyarakat)
pendekatan keluarga pada KPM
103. Minilokakarya 60 Orang (Petugas)
104. Pertemuan Koordinasi Lintas Sektor 40 Orang (Jejaring

13
 Puskesmas, Pemangku
Kepentingan Wilker
Puskesmas)
105. Pemberdayaan lansia dalam upaya cegah 100 Orang (Lansia)
stunting
106. Skrining P3G 540 Orang (Lansia)
107. Kunjungan rumah lansia 180 Orang (Lansia)
108. Pembinaan senam lansia 150 Orang (Lansia)
109. Sosialisasi PJP (Care giver) perawatan jangka 150 Orang (Kader Lansia)
panjang bagi kader lansia
110. Honor Tracer 30 Orang (Petugas)
111. Insentif tracer Orang (Petugas)
112. Penggandaan fomulir pelacakan kontak 4500 Orang (Masyarakat)
113. fomulir pelacakan kontak 1 Orang (Masyarakat)
114. Pemantauan harian Orang (Masyarakat)
115. Pulsa untuk komunikasi petugas pelacakan 1 Orang (Petugas)
kontak Covid
116. Pembayaran honor bagi petugas 2 Orang (Petugas)
surveilans/pengolah data
117. Pulsa untuk komunikasi pengolah 1 Orang (Petugas)
data/surveilans

C. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

N Rincian Menu/Komponen Output Metode Tahapan

o Pelaksan
Satuan Volume Pelaksana
aan
1 Upaya Penurunan AKI-AKB
a Surveilans Kesehatan Ibu Dokumen 5 swakelola 1. Persiapan
dan Bayi laporan administrasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
b Gerakan Perempuan Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
Pekerja Sehat Produktif laporan administrasi

14
 (GP2SP) 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan
akhir
b Peningkatan Mutu Layanan Dokumen 3 swakelola 1. Persiapan
Ibu dan Bayi Baru Lahir di laporan administrasi
Puskesmas dan Rumah
2. Pelaksanaan
Sakit
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
c Peningkatan pemberdayaan Dokumen 2 swakelola 1. Persiapan
masyarakat melalui UKBM laporan administrasi
dalam upaya penurunan AKI
2. Pelaksanaan
AKB terintegrasi dengan
kegiatan
upaya perbaikan gizi
masyarakat 3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
d Pemeriksaan Kesehatan, Dokumen 2 swakelola 1. Persiapan
Pemberian Tablet Tambah laporan administrasi
Darah, Edukasi Gizi
2. Pelaksanaan
Seimbang, dan Pendidikan
kegiatan
Kespro Pada Anak Usia
sekolah dan Remaja 3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
e Pelayanan Kesehatan Dokumen 3 swakelola 1. Persiapan
Reproduksi Bagi Calon laporan administrasi
Pengantin, Pasangan Usia
2. Pelaksanaan
Subur (PUS)
kegiatan

15
 3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
f Program Perencanaan dan Dokumen 2 swakelola 1. Persiapan
Pencegahan Komplikasi laporan administrasi
Terintegrasi Desa Siaga
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir

g Pendampingan ibu hamil, Dokumen 2 swakelola 1. Persiapan

ibu nifas, dan bayi (termasuk laporan administrasi
pemantauan faktor risiko/
2. Pelaksanaan
komplikasi), oleh kader/
kegiatan
mahasiswa/ fasilitator/
tenaga lainnya 3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
2 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
a Surveilans Gizi Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
laporan administrasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
b Pendidikan Gizi melalui Dokumen 7 swakelola 1. Persiapan
peningkatan konsumsi Gizi laporan administrasi
Pada Ibu Hamil dan Balita

16
 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir

c Pemantauan Tumbuh Dokumen 2 swakelola 1. Persiapan

Kembang Balita laporan administrasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
d Pemeriksaan dan Dokumen 2 swakelola 1. Persiapan
Pengawasan Kualitas Air laporan administrasi
dan Sanitasi Dasar
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
3 Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)
a Penggerakkan Gerakan Dokumen 8 swakelola 1. Persiapan
Masyarakat Hidup Sehat laporan administrasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
b Pelaksanaan Germas, Dokumen 3 swakelola 1. Persiapan
Aktifitas Fisik, Pemeriksaan laporan administrasi
Kesehatan Berkala, dan
2. Pelaksanaan

17
 Edukasi Gizi Seimbang di kegiatan
tingkat Kecamatan/ wilayah
3. Waktu
Puskesmas
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
c Kampanye lokal dalam Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
mendukung pelaksanaan laporan administrasi
Germas
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
d Upaya Kesehatan Olahraga Dokumen 5 swakelola 1. Persiapan
laporan administrasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
3 Upaya Deteksi Dini, Preventil dan Respons Penyakit
a Surveilans Kejadian Ikutan Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
Paska Imunisasi (KIPI) laporan administrasi
pelaksanaan imunisasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
b Pengambilan dan Dokumen 2 swakelola 1. Persiapan
Pengiriman spesimen laporan administrasi
penyakit berpotensi KLB ke
2. Pelaksanaan
laboratorium kesehatan
kegiatan
daerah atau laboratorium
rujukan pemerintah di 3. Waktu

18
 kab/kota pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
c Analisa hasil Penyelidikan Dokumen 2 swakelola 5. Persiapan
Epidemiologi (PE) dan laporan administrasi
diseminasi informasi di
6. Pelaksanaan
wilayah kerja puskesmas.
kegiatan
7. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
Pembuatan
laporan akhir
d Validasi sasaran, hasil Dokumen 4 swakelola 8. Persiapan
cakupan GME, Depresi, laporan administrasi
ODGJ Berat,
9. Pelaksanaan
Penyalahgunaan Napza dan
kegiatan
Bunuh Diri
10. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
Pembuatan
laporan akhir
e Deteksi dini kasus Dokumen 11 swakelola 1. Persiapan
HIV/AIDS, TBC, Hepatitis, laporan administrasi
Malaria dan penyakit
2. Pelaksanaan
menular lainnya pada Ibu
kegiatan
hamil dan kelompok
berisiko. 3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
f Deteksi dini faktor risiko Dokumen 3 swakelola 5. Persiapan
PTM di posbindu PTM dan laporan administrasi
Posyandu lansia.
6. Pelaksanaan
kegiatan
7. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)

19
 8. Pembuatan
laporan akhir
g Penemuan kasus PD3I, Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
kasus kontak TB dan kasus laporan administrasi
mangkir, kasus kontak kusta
2. Pelaksanaan
serta orang dengan
kegiatan
gangguan jiwa serta
penyakit lainnya. 3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
h Konseling dan deteksi dini Dokumen 2 swakelola 5. Persiapan
masalah kesehatan jiwa dan laporan administrasi
napza.
6. Pelaksanaan
kegiatan
7. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
Pembuatan
laporan akhir
i Pelaksanaan pelayanan Dokumen 2 swakelola 1. Persiapan
imunisasi baik imunisasi laporan administrasi
rutin, pengenalan antigen
2. Pelaksanaan
baru, imunisasi tambahan,
kegiatan
maupun kegiatan defaulter
tracking. 3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
j Pemberian Obat Pencegah Dokumen 3 swakelola 5. Persiapan
Masal (POPM) untuk laporan administrasi
pencegahan penyakit.
6. Pelaksanaan
kegiatan
7. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
8. Pembuatan
laporan akhir
k Advokasi/sosialisasi/ Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan

20
 lokakarya/rapat koordinasi laporan administrasi
Lintas Sektor (LS)/ Lintas
2. Pelaksanaan
Program (LP) terkait
kegiatan
pencegahan dan
pengendalian penyakit. 3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
l Pengendalian vektor Dokumen 4 swakelola 1. Persiapan
nyamuk (Pemberantasan laporan administrasi
Sarang Nyamuk, larvasidasi,
2. Pelaksanaan
fogging, Indoor Residual
kegiatan
Spraying (IRS), modifikasi
lingkungan). 3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
m Pemantauan jentik secara Dokumen 4 swakelola 5. Persiapan
berkala. laporan administrasi
6. Pelaksanaan
kegiatan
7. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
8. Pembuatan
laporan akhir
n Penerapan Kawasan Tanpa Dokumen 4 swakelola 9. Persiapan
Rokok (KTR) untuk Desa laporan administrasi
Tanpa Asap Rokok
10. Pelaksanaa
n kegiatan
11. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
12. Pembuatan
laporan akhir

o Follow up tatalaksana dan Dokumen 4 swakelola 1. Persiapan

pencegahan cacat kasus laporan administrasi
kusta dan penyakit menular
2. Pelaksanaan

21
 lainnya serta gangguan jiwa. kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
p Orientasi/pembekalan/ Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
peningkatan kapasitas SDM laporan administrasi
bagi kader kesehatan untuk
2. Pelaksanaan
peningkatan P2P.
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
q Pertemuan berkala kader Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
kesehatan untuk P2P. laporan administrasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
r Monitoring dan bimbingan Dokumen 3 swakelola 1. Persiapan
teknis kader kesehatan oleh laporan administrasi
petugas puskesmas.
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
5 STBM Desa/ Kelurahan Prioritas

6 Penyediaan Tenaga dengan Perjanjian Kerja

a Penyediaan Tenaga dengan Dokumen 4 swakelola 1. Persiapan
Perjanjian Kerja laporan administrasi

22
 2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
7 Akselerasi Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-
PK)
a Pelaksanaan kunjungan Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
keluarga dan intervensi awal laporan administrasi
dalam rangka deteksi dini
2. Pelaksanaan
dan pengelolaan masalah
kegiatan
kesehatan terintegrasi
melalui pendekatan keluarga 3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
Pelaksanaan intervensi Dokumen 1 swakelola 5. Persiapan
lanjut termasuk Perkesmas laporan administrasi
dalam rangka intervensi
6. Pelaksanaan
hasil PIS-PK
kegiatan
7. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
Pembuatan
laporan akhir
8 Fungsi Manajemen
Puskesmas (P1, P2, P3)
a Lokakarya mini dalam Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
rangka penguatan laporan administrasi
perencanaan (P1),
2. Pelaksanaan
penggerakan pelaksanaan
kegiatan
(P2), pengawasan
pengendalian dan penilaian 3. Waktu
(P3) kinerja Puskesmas pelaksanaan
serta kegiatan koordinasi (februari-
lintas sektor lainnya. desember)
4. Pembuatan

23
 laporan akhir
9 Upaya Kesehatan Lanjut
Usia
a Pelatihan Caregiver Informal Dokumen 3 swakelola 1. Persiapan
oleh puskesmas laporan administrasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
10 Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Coronavirus
Disease 19 (COVID-19)
a Pelacakan kontak dan Dokumen 4 swakelola 1. Persiapan
Pemantauan harian selama laporan administrasi
karantina dan/ atau isolasi
2. Pelaksanaan
oleh tracer dan/atau petugas
kegiatan
puskesmas
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
b Biaya Komunikasi Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
Pelacakan kontak dan laporan administrasi
Pemantauan
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
c Honor Pengolah data kasus Dokumen 2 swakelola 1. Persiapan
Covid-19 di puskesmas laporan administrasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-

24
 desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
d Biaya Komunikasi untuk Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
pengolah data puskesmas laporan administrasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
e Penyelidikan Epidemiologi Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
kasus Covid-19 laporan administrasi
2. Pelaksanaan
kegiatan
3. Waktu
pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir
f Pengiriman spesimen Dokumen 1 swakelola 1. Persiapan
suspect dan kontak erat laporan administrasi
COVID-19 ke laboratorium 2. Pelaksanaan
kesehatan daerah atau kegiatan
laboratorium rujukan 3. Waktu
pemerintah di kab/kota pelaksanaan
(februari-
desember)
4. Pembuatan
laporan akhir

D. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

kurun waktu pencapaian pelaksanaan kegiatan, yaitu 1 tahun (JANUARI –
DESEMBER 2022)

E. BIAYA YANG DI PERLUKAN

Biaya yang diperlukan untuk pencapaian keluaran bantuan Operasional kesehatan

Kabupaten sebesar Rp. 930.000.000,00 (Sembilan ratus tiga puluh juta rupiah) dengan
kebutuhan per rincian menu kegiatan sebagai berikut
No Rincian Menu Kegiatan Kebutuhan biaya
1 Upaya Penurunan AKI,AKB 189.180.000

25
2 Upaya Percepatan Gizi Masyarakat 148.572.500
3 Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat 37.645.000
(GERMAS)
4 Upaya Deteksi Dini, Preventil dan Respons Penyakit 121.230.000
5 STBM Desa/ Kelurahan Prioritas 7.425.000
6 Penyediaan Tenaga dengan Perjanjian Kerja 130.036.800
7 Akselerasi Program Indonesia Sehat dengan 30.425.000
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
8 Fungsi Manajemen Puskesmas (P1, P2, P3) 20.200.000
9 Upaya Kesehatan Lanjut Usia 69.445.000
10 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus 175.840.700
Disease 19 (COVID-19)
Total 930.000.000

Rincian Anggaran Biaya (RAB) Terlampir.

Sidoarjo, 8 Oktober 2021

Kepala Bidang…………………. Kepala Puskesmas Sidoarjo

……………………… dr. HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN, MMRS

NIP. 19681219 200003 2 005

26