FORMULIR

BERITA ACARA
DOKUMEN NO : FORM/MR/V-2019/048 REVISI : 01
TANGGAL : 7 Januari 2019 HALAMAN : 1 of 1

Lokasi Ida Manggala

Tanggal 26 September 2022

BERITA ACARA
KONDISI BAN LV 06085 SHE – MONEV

Dengan berita acara ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dhimas Rizky

NIK : 0212210015
Jabatan : Jr SPV – SHE Monev
Departemen : SHE

Adalah benar user dari LV 06085, pada tanggal 10 September 2022 dan 26 September telah terjadi
kebocoran ban untuk LV 06085, kemudian pada tanggal 26 September 2022. Dengan ini kami mengajukan
penggantian Tyre Unit Light Vehicle 06085 sebanyak 3 buah.

Alasan Pengajuan :

1. Ban Depan Kanan bocor pada tanggal 10 September 2022, robek luar, lalu diganti spare.
2. Ban Spare bocor samping (robek luar) pada tanggal 26 September 2022, Unit di breakdown kan
3. Penggantian Ban Depan kiri

Tabel 1 Kondisi Ban Depan Kanan Aktual LV 06085

Ban Depan Kanan LV 06085 Bocor Luar (Robek)

 FORMULIR
BERITA ACARA
DOKUMEN NO : FORM/MR/V-2019/048 REVISI : 01
TANGGAL : 7 Januari 2019 HALAMAN : 1 of 1

Tabel 2 Kondisi Ban Spare LV 06085

Kondisi Aktual Pengecheckan

Lokasi terjadinya kebocoran (26-09-22)
di Tempat Tambal Ban, (Bocor di samping)

Tabel 3 Kondisi Ban Depan Kiri LV 08085

Ban Depan Kiri Hasil Pengukuran (2,1 mm)

 FORMULIR
BERITA ACARA
DOKUMEN NO : FORM/MR/V-2019/048 REVISI : 01
TANGGAL : 7 Januari 2019 HALAMAN : 1 of 1

Berdasarkan investigasi dan pengamatan yang kami lakukan berikut, maka dengan ini kami hendak
mengajukan 3 buah Ban Unit Light Vehicle, mengingat LV 06085 adalah LV utama sarana kerja untuk team
lapangan pemantauan Settling Pond dan Kontraktor dan sehari-hari masuk ke area tambang dan basah.

Demikian berita acara tersebut dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ida Manggala, 26 September 2022

Dibuat oleh, Diketahui oleh, Diketahui Oleh,

Dhimas Rizky Wahyu Wibowo Arifin Zainul F

Jr Spv Enviro Section Head SHE Deputy COO