Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
TTL :
Alamat :
No. HP :
Profesi :

Dengan ini menyatakan mendaftar sebagai calon relawan kemenkes dan siap ditugaskan di
Rumah Sakit UKRIDA dan telah mendapat izin dari keluarga (orangtua).

Tasikmalaya, 04 Januari 2021

Yang membuat pernyataan, Mengetahui,


Calon Relawan Orangtua

() ( )

Anda mungkin juga menyukai