NAMA : ....................................................
NIS : ....................................................
KELAS : ……………………………….................
Qobliyah Maghrib
Qobliyah Dhuhur
Badiyah Dhuhur
Qobliyah Subuh
Qobliyah Ashar
Qobliyah Isya’
Badiyah Isya’
mengikuti
Maghrib
TGL PUASA
Dhuhur
Tahajud
Subuh
Tasbih
Dhuha
Ashar
Isya’
(Diisi angka
1-4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
“ V ”:Jika Melaksanakan, “ – “ :Jika tidak melaksanakan, “ H ”: Jika berhalangan (Perempuan)
Kualitas diisi angka 1-4 (1:Belum Baik, 2: Cukup Baik, 3: Baik, 4: Sangat Baik)
2. SHOLAT JUM’AT 1444 H
1. Jum’at ke-1, Tanggal :
Tempat :................................................................................
Imam/Khotib :.................................................................................
Ringkasan Khotbah :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Nilai mengikuiti : ................................................................................
2. Jum’at ke-2, Tanggal :
Tempat :.................................................................................
Imam/Khotib :.................................................................................
Ringkasan Khotbah :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Nilai mengikuiti : ................................................................................
4. MENDENGARKAN TAUSIYAH/CERAMAH
Kualitas
mengikuti
TGL TEMPAT/MEDIA PENCERAMAH MATERI (Diisi
angka 1-
4
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
*nilai Kualitas mengikuti diisi angka 1-4 (1:Belum Baik, 2: Cukup Baik, 3: Baik, 4: Sangat Baik)
PERNYATAAN SISWA
Menyatakan bahwa :
Nama : ..............................................................
Kelas : ..............................................................
Telah melaksanakan semua kegiatan di atas sesuai dengan kenyataan.
Jakarta, ……………………..
Orang Tua/Wali Siswa
(……………………………) (……………………………)
Mengetahui,
Wali Kelas
(……………………………..)