PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “ NGUDI WALUYO “ WLINGI

Jalan Dr. Soecipto No. 5 Wlingi Telp. (0342) 691006 Fax.(0342) 691040

LEMBAR KESEDIAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Nama :.................................................................

Alamat : .................................................................

Umur : .................................................................

Dengan sadar dan tidak dipaksa oleh pihak manapun, saya bersedia menjadi Tenaga
Relawan Penanganan Covid -19, di Rumah Sakit Umum Daerah “Ngudi Waluyo” Wlingi

...................,............/......../2020

Pendaftar

Materai
(6000)

.....................................................