KOP SURAT PERUSAHAAN

Jakarta, 8 November 2022

Nomor : 001/RBC/XI/2022 Kepada
Lampiran : 1 (satu) set Kepala UP PTSP Kecamatan Kelapa
Perihal : 1 (satu) berkas Yth. Gading
: Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Di Jakarta
Keabsahan Dokumen atas Sertifikat Laik Sehat
Penyehatan Makanan Bagi Usaha Jasa Boga

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Nama Pemohon :
Alamat :
No. Telp / HP :
Nama Perusahaan :
Jabatan : Direktur
Bidang Usaha : Jasa Boga Untuk Suatu Event Tertentu (Event Catering)
Jenis Usaha : Jasa Boga (Katering)
Sub-jenis Usaha : Jasa Boga (Katering)

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Sertifikat Laik Sehat Penyehatan Makanan Bagi Usaha
Jasa Boga.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Sertifikat Laik Sehat Penyehatan Makanan Bagi Usaha Jasa Boga seperti yang terdapat
dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Sertifikat Laik Sehat Penyehatan Makanan
Bagi Usaha Jasa Boga ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen
yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

materai

Nama
(Jabatan)

SURAT KUASA
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Nama
Alamat : Jabatan

No.KTP/NIK : NIK Penanggung Jawab Badan Usaha

Nama Badan Hukum : Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Alamat :

No.KTP/NIK :
Jabatan :

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Unit Pelaksana PTSP Kecamatan Kelapa Gading,
Jakarta Utara.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 8 November 2022

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

materai

(Nama) Nama
(Jabatan)