TERHAD

KEMBARAN A KEPADA
INSMAT.TAD.KL.500-5/4/551
KTW H DIS 22

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN MENGHADIRI KURSUS DALAM NEGERI

1. (Pkt) (Nama)..............................................................................................
(No Tentera) telah dicalonkan menghadiri kursus
yang
akan diadakan di (tempat)...................................................................................
mulai (tarikh) dan dijangka tamat kursus pada (tarikh)

2. Pemeriksaan kesihatan yang dijalankan mendapati * pegawai / anggota * tidak mempunyai

gejala penyakit / mempunyai gejala penyakit (sign & symptom / risk factor) seperti :

a.
b.
c.

3. Pemeriksaan teliti dan penyelidikan tertentu dijalankan dan di dapati bahawa * pegawai/
anggota ini * tidak menghadapi sebarang penyakit/ menghadapi penyakit berikut:

a.
b.
c

4. Oleh itu, adalah dicadangkan agar * pegawai / anggota * layak / tidak layak / tangguh untuk
menghadiri kursus.

*potong yang tidak berkenaan*

(Tandatangan Pegawai Perubatan) (Cop Rasmi)

(Tarikh)

A-1
TERHAD