PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 MINGGU

BAB IX

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

Melakukan evaluasi
Menjalankan SK tentang
indikator mutu yang Dokumen bukti peran Ketua dan
kewajiban tenaga klinis
belum tercapai di aktif tenaga klinis dalam Nov-17 anggota Bab
dalam peningkatan mutu
lokakarya mini setiap PMKP melalui Lokmin IX
dan keselamatan pasien
bulan
1 9.1.1 ep 1

Bukti kegiatan
notulen, foto kegiatan
didokumetasikan

Analisis menggunakan
Membuat analisis Dokumen bukti analisis Ketua dan
USG (Urgency, Seriously,
2 9.1.1 ep 3 pencapaian indikator menggunakan USG Nov-17 anggota Bab
Growth) untuk indikator
mutu klinis beserta skornya IX
yang belum tercapai

membuat hasil
Ketua dan
monitoring dan evaluasi Melakukan monitoring Melengkapi bukti
3 9.1.1 ep 4 Nov-17 anggota Bab
mutu klinis secara dan evaluasi analisis
IX
periodik
melengkapi bukti dokumentasi berupa Ketua dan
Review form insiden yang
4 9.1.1 ep 5 pelaporan kasus KTD, foto, form insiden Nov-17 anggota Bab
telah dilaporkan
KTC,KPC,KNC dilengkapi IX

Melaksanakan SOP Review SOP dan Evalusi dengan daftar Ketua dan
5 9.1.1 ep 6 penanganan kasus KTD, sosialisasikan melalui apel tilik SOP penanganan Nov-17 anggota Bab
KTC,KPC,KNC pagi KTD, KTC,KPC,KNC IX
 Melengkapi bukti analisis
Analisis menggunakan Dokumen bukti analisis Ketua dan
dan tindak lanjut
6 9.1.1 ep 7 USG (Urgency, Seriously, menggunakan USG Nov-17 anggota Bab
penanganan kasus KTD,
Growth) beserta skornya IX
KTC,KPC,KNC

melakukan analisis dan

tindak lanjut terhadap Menyusun register resiko
7 9.1.1 ep 8 resiko-resiko yang di setiap ruangan Dokumen register resiko Nov-17 Tim PMKP
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis

Analisis upaya
Melengkapi bukti analisis Dokumen bukti analisis
meminimalkan resiko
dan tindak lanjut dalam dan tindak lanjut
8 9.1.1 ep 9 menggunakan USG Nov-17 Tim PMKP
upaya meminimalkan menggunakan USG
(Urgency, Seriously,
resiko pelayanan klinis beserta skornya
Growth)

Dokumentasi berupa
Melengkapi bukti dan Tim PMKP melakukan
foto,pertemuan tim
melakukan analisis hasil pertemuan untuk
PMKP untuk
adanya kejadian KTD, menganalisis KTD,KTC,
9 9.1.1 ep 10 menganalisis KTD, KTC, Nov-17 Tim PMKP
KTC, KPC, dan KNC KPC, dan KNC dalam
KPC, dan KNC dalam
dalam upaya peningkatan upaya peningkatan
upaya peningkatan
keselamatn pasien keselamatan pasien
keselamatan pasien

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Bab IX

 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
BAB VII

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

Melengkapi dan Sosialisasi pengisian pada

melaksanakan SOP pengkajian identifikasi Identifikasi pasien di Ketua dan
tentang informasi yang pasien kepada petugas dalam RM diisi dengan Februari 2018 anggota Bab
1 7.2.2 ep 1
harus dicantumkan melalui lokakarya mini lengkap VII
dalam RM dan pertemuan UKP

Review SOP dan

Melengkapi dan
sosialisasi pengisian pada
melaksanakan SOP Identifikasi pengkajian Ketua dan
pengkajian medis pasien
2 7.2.2 ep 2 tentang informasi yang medis pasien di dalam Februari 2018 anggota Bab
kepada petugas melalui
harus dicantumkan RM diisi dengan lengkap VII
lokakarya mini dan
dalam RM
pertemuan UKP

Review SOP triase dan

sosialisasi kepada petugas Ada tanda triase dan
Melaksanakan triase
3 7.2.3 ep 1 melalui lokakarya mini pasien ditempatkan Februari 2018 PJ UKP
sesuai dengan SOP
dan pertemuan UKP, dan sesuai SOP triase
memasang tanda triase

Melengkapi bukti Evaluasi dan tindak Bukti pertemuan,

6 7.2.3 ep 2 pelaksaan pelatihan lanjut pelatihan kegawat notulen, foto dan daftar Februari 2018 PJ UKP
kegawat daruratan daruratan hadir pelatihan triase

Ada tanda triase dan

Memprioritaskan pasien Pasien disesuaikan
7 7.2.3 ep 3 pasien ditempatkan Februari 2018
atas dasar urgency berdasarkan triase
sesuai SOP triase
 Review SOP interprofesi
Melaksanakan SOP tim Bukti pertemuan,
dan sosialisasi kepada
8 7.3.1 ep 2 interprofesi secara notulen, foto dan daftar Februari 2018 Tim PMKP
petugas melalui lokakarya
lengkap hadir
mini dan pertemuan UKP

Bukti dokumen
Mencatat jadwal
Memperbaiki pencatatan pencatatan dan
pemeliharaan peralatn
9 7.3.2 ep 2 dan pelaporan pemeliharaan peralatan Februari 2018 Tim PMKP
dan sterilisasi peralatan
pemeliharaan peralatan dan sterilisasi seusai
dengan benar
SOP

Evaluasi dan tindak

Melengkapi bukti
lanjut program PMKP Bukti pertemuan,
pelaksanaan, evaluasi
melalui lokakarya notulen, foto hasil
10 9.1.3 ep 3 dan tindak lanjut Februari 2018 Tim PMKP
mini/pertemuan tim kegiatan sesuai yang
program/kegiatan sesuai
mutu/tim PMKP direncanakan
rencana
puskesmas

Menetapkan pelayanan
Menetapkan prioritas
prioritas untuk perbaikan Dokumen bukti
pelayanan melalui kriteria
fungsi dan kelancaran penetapan prioritas
1 9.2.1 ep 1 3 H(High risk,High Februari 2018 Tim PMKP
proses pelayanan seuai pelayanan yang perlu
volume, High cost)
dengan kriteria pemilihan diperbaiki
P1(problem)
yang jelas

Mensosialisasikan hasil
Melengkapi dokumentasi pencapaian indikator Ada dokumen bukti
sosialisasi mutu klinis mutu klinis dan sosialisasi melalui
2 9.2.1 ep 2 Februari 2018 Tim PMKP
dan keselamatan pasien keselamatan pasien lokmin,apel pagi berupa
secara periodik melalui lokmin dan apel foto, notulen pertemuan
pagi
 Semua tenaga klinis dan
manajemen memahami Membuat register resiko Ada dokumen register
3 9.2.1 ep 3 Februari 2018 Tim Mutu
mutu klinis dan Admen,UKM,UKP resiko Admen,UKM,UKP
keselamatan pasien

Kepala Puskesmas
Menetapkan pelayanan
bersama dengan tenaga SK pelayanan prioritas Kepala
prioritas oleh kepala
4 9.2.1 ep 4 klinis menetapkan pelayanan yang perlu Februari 2018 Puskesmas,ti
puskesmas dan tenaga
pelayanan prioritas yang diperbaiki m PMKP
klinis yang terlibat
diperbaiki

Dokumen bukti
Menyusun rencana menyusun sasaran yang
pertemuan dan hasil Kepala
perbaikan pelayanan jelas untuk perbaikan
5 9.2.1 ep 5 sasaran yang jelas Februari 2018 Puskesmas,ti
klinis dengan sasaran pelayanan klinis melalui
untuk perbaikan m PMKP
yang jelas pertemuan UKP
pelayanan

Membuat rencana melakukan evaluasi dari

bukti monitoring dan
monitoring dan evaluasi data monitoring
evaluasi pelaksanaan
6 9.2.1 ep 6 dalam pelaksanaan pelaksanaan perbaikan Februari 2018 Tim PMKP
perbaikan pelayanan
perbaikan pelayanan pelayanan klinis melalui
klinis
klinis pertemuan UKP

bukti evaluasi perbaikan

Mengevaluasi perbaikan Evaluasi perbaikan pelayanan klinis melalui
7 9.2.1 ep 7 pelayanan klinis yang pelayanan klinis melalui lokmin Februari 2018 Tim PMKP
dilakukan secara periodik lokmin bulanan (undangan,foto,notulen,
daftar hadir)

Melaksanakan
standar/prosedur Sosialisasi SK dan SOP SOP layanan klinis yang
1 9.2.2 ep 1 Februari 2018 Tim PMKP
layanan klinis sesuai SK pelayanan prioritas sesuai SK
yang telah ditetapkan
 Membuat standar SOP mempersiapkan referensi SOP memuat
2 9.2.2 ep 2 berdasarkan yang valid untuk referensi/acuan yang Februari 2018 Tim PMKP
refrensi/acuan yang jelas pembuatan SOP jelas

Daftar dokumen eksternal

Melengkapi dokumen di masukkan ke dalam
Ada dokumen ekternal
yang menjadi acuan lampiran SK penetapan
3 9.2.2 ep 3 yang menjadi acuan Februari 2018 Bab IX
dalam penyusunan dokumen ekternal yang
pembuatan SOP
standar SOP menjadi acuan
pembuatan SOP

Melakukan prosedur
penyusunan Bukti pelaksanaan
4 9.2.2 ep 4 standar/prosedur Melakukan Review SOP penyusunan SOP Februari 2018 Bab IX
layanan klinis sesuai SOP dengan daftar tilik
yang telah ditetepkan

mengumpulkan semua
Melengkapi dokumen SOP SOP pelayanan klinis dari Dokumen SOP
5 9.2.2 ep 5 Februari 2018 Bab IX
pelayanan klinis masing-masing ruangan pelayanan klinis lengkap
pelayanan

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Bab IX

 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN
BAB IX

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
Memperbaiki SK tentang SK indikator mutu
Review SK indikator mutu Ketua dan
indikator mutu layanan layanan klinis yang Sep-20
1 9.3.1 ep 1 layanan klinis anggota Bab IX
klinis sesuai

Mempebaiki SK sasaran Review SK sasaran SK sasaran keselamatan Ketua dan

2 9.3.1 ep 2 Sep-20
keselamatan pasien keselamatan pasien pasien yang sesuai anggota Bab IX

Melakukan pengukuran
mutu layanan klinis yang Bukti pengukuran
Menyusun pedoman
mencakup aspek penilaian penilaian
penilaian pasien,pelayanan
pasien, pelayanan pasien,pelayanan
penunjang diagnosis,
3 9.3.1 ep 3 penunjang diagnosis, penunjang diagnosis, Sep-20 Tim PMKP
penggunaan obat
penggunaan obat penggunaan obat
antibiotik,pengendalian
antibiotika, dan antibiotik,pengendalian
infeksi nosokomial
pengendalian infeksi infeksi nosokomial
nosokomial

Ada dokumen monitoring

Melakukan pengukuran melakukan monitoring dan
dan tindak lanjut
9.3.1 ep 4 terhadap indikator tindak lanjut indikator Sep-20 Tim PMKP
indikator keselamatan
keselamatan pasien keselamatan pasien
pasien

Menetapkan target
indikator mutu dalam
penetapan target indikator ada target indikator
1 9.3.2 ep 1 layanan klinis dan Sep-20 Tim PMKP
mutu melalui pertemuan mutu yang akan dicapai
keselamatan pasien yang
akan dicapai
 Menetapkan target
penetapan target indikator ada target indikator
2 9.3.2 ep 2 indikator mutu klinis Sep-20 Tim PMKP
mutu melalui pertemuan mutu yang rasional
yang rasional

Melibatkan semua tenaga

bukti keterlibatan semua
klinis dalam proses penetapan target indikator
3 9.3.2 ep 3 tenaga klinis dalam Sep-20 Tim PMKP
pencapaian mutu klinis mutu melalui pertemuan
pencapaian mutu klinis
dan pelayanan prioritas

Mengumpulkan data mutu Pengumpulan data Ada data pengumpulan

layanan klinis dan dilakukan secara indikator mutu dan
1 9.3.3 ep 1 Sep-20 bab IX
keselamatan pasien secara periodik(hari/minggu) dan keselamatan pasien
periodik dimonitor setiap bulan secara periodik

Melengkapi bukti
Data mutu layanan klinis
dokumentasi data mutu dilengkapi foto
2 9.3.3 ep 2 dan keselamatan pasien Sep-20 bab IX
pelayanan klinis dan pengumpulan data
didokumentasikan
keselamatan pasien

Membuat analisis strategi ada bukti analisis

peningkatan mutu layanan membuat analisis dengan strategi peningkatan
3 9.3.3 ep 3 Sep-20 bab IX
klinis dan keselamatan USG mutu klinis dan
pasien keselamatan pasien

Membuat uraian tugas

penanggung jawab
Uraian tugas dilampirkan
1 9.4.1 ep 1 peningkatan mutu layanan Review SK tim PMKP Sep-20 bab IX
di SK
klinis dan keselamatan
pasien
 Memahami dan
melakukan tugas sebagai
SK tim PMKP diberikan
tim peningkatan mutu
2 9.4.1 ep 2 kepada personel yang tanda terima SK Sep-20 bab IX
layanan klinis dan
bersangkutan
keselamatan pasien
dengan baik

Menjalankan tugas dan

tanggung jawab sebagai
SK tim PMKP diberikan
tim peningkatan mutu
3 9.4.1 ep 3 kepada personel yang tanda terima SK Sep-20 bab IX
layanan klinis dan
bersangkutan
keselamatan pasien sesuai
uraian tugas

Menjalankan,
memonitoring dan
monitoring secara periodik
mengevaluasi program
dan evaluasi dilakukan
4 9.4.1 ep 4 peningkatan mutu layanan ada bukti monitoring Sep-20 tim PMKP
saat lokmin/pertemuan
klinis dan keselamatan
ukp
pasien yang telah
dilaksanakan

Mendokumentasikan data
pendokumentasian data
monitoring mutu layanan laporan data monitoring
1 9.4.2 ep 1 monitoring terorganisir rapi Sep-20 bab IX
klinis dan keselamatan dibendel per bulan
per bulan di bendel
secara priodik
 melakukan analisis hasil
monitoring dan
rekomendasi untuk analisis hasil dengan USG
bukti analisis dengan
2 9.4.2 ep 2 menetapkan masalah dan rekomendasi Sep-20 tim PMKP
USG beserta skornya
mutu layanan klinis dan dicantumkan
masalah keselamatan
pasien

Melakukan analisis
penyebab masalah mutu melakukan analisis Dokumen bukti
3 9.4.2 ep 3 layanan klinis dan penyabab masalah dalam penyabab masalah Sep-20 tim PMKP
masalah keselamatan pertemuan tim PMKP dengan USG
pasien

membuat time schedule

Membuat rencana program dokumen bukti rencana
untuk rencana program
perbaikan mutu layanan program perbaikan mutu
4 9.4.2 ep 4 perbaikan mutu layanan Sep-20 tim PMKP
klinis dan keselamatan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan
pasien keselamatan pasien
pasien

Membuat rencana program

rencana program dokumen bukti rencana
perbaikan mutu layanann
perbaikan mutu layanan program perbaikan mutu
klinis dan keselamatan
5 9.4.2 ep 5 klinis disesuaikan dengan layanan klinis dan Sep-20 tim Mutu
pasien sesuai peluang
sumber daya BLUD dan keselamatan pasien
keberhasilan dan
BOK dengan sumber daya
ketersediaan sumber daya

Petugas melakukan dan

memahami tugas sebagai review SK ,
penanggungjawab untuk mensosialisasikannya dan
6 9.4.2 ep 6 tanda terima SK Sep-20 bab IX
melaksanakan kegiatan mendistribusikan SK
perbaikan yang telah kepada personel
dilaksanakan
 Petugas melakukan tugas
review SK ,
sebagai penanggungjawab
mensosialisasikannya dan
7 9.4.2 ep 7 untuk memantau tanda terima SK Sep-20 bab IX
mendistribusikan SK
pelaksanaan kegiatan
kepada personel
perbaikan sesuai SK

Mengevaluasi dan
tim yang melakukan
menindaklanjuti hasil
pemantauan melaporkan
pemantauan upaya bukti pelaporan secara
8 9.4.2 ep 8 kepada tim mutu Sep-20 tim mutu
peningkatan mutu layanan terstruktur
kemudian diteruskan ke
klinis dan keselamatan
kepala puskesmas
pasien secara terstruktur

Melengkapi bukti
pencatatan dalam
peningkatan setelah membuat register resiko
1 9.4.3 ep 1 pelaksanaan kegiatan masing masing ruangan register resiko klinis Sep-20 bab IX
peningkatan mutu layanan pelayanan
klinis dan keselamatan
pasien

Melakukan evaluasi
penilaian dengan Bukti evaluasi,
menggunakan indikator Evaluasi dilakukan melalui dokumentasi pertemuan
2 9.4.3 ep 2 Sep-20 bab IX
mutu layanan klinis dan pertemuan UKP/lokmin (undangan, foto, daftar
keselamatan pasien untuk hadir, notulen)
menilai adanya perbaikan

Mendokumentasikan
kegiatan sebelum dan
setiap kegiatan dokumentasi foto, hasil
3 9.4.3 ep 3 sesudah perbaikan Sep-20 bab IX
perbaikan/perubahan revisi SOP
didokumentasikan
standar/prosedur layanan
 Melengkapi dokumentasi
semua kegiatan dokumentasi foto, hasil
dalam setiap upaya
peningkatan mutu layanan revisi SOP,laporan hasil
4 9.4.3 ep 4 peningkatan mutu layanan Sep-20 tim PMKP
klinis dan keselamatan pencapaian indikator
klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan mutu
pasien

Melaksanakan kebijakan
dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi Dokumentasi
setiap selesai evaluasi hasil
hasil peningkatan mutu pertemuan/sosialisasi
1 9.4.4 ep 1 disampaikan dalam Sep-20 tim PMKP
layanan klinis dan (undangan, foto, daftar
lokmin/pertemuan UKP
keselamatan pasien sesuai hadir, notulen)
standar/prosedur/SK/SO
P

Mendokumentasikan
setiap kegiatan proses dan melengkapi dokumentasi
kegiatan sebelum dan
hasil kegiatan peningkatan kegiatan peningkatan
2 9.4.4 ep 2 sesudah perbaikan Sep-20 tim PMKP
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan
didokumentasikan/foto
keselamatan pasien secara keselamatan pasien
lengkap

Melakukan evaluasi dan Evaluasi dan tindak lanjut Dokumentasi

menindaklanjuti pelaksanaan sosialisasi pertemuan/sosialisasi
3 9.4.4 ep 3 Sep-20 tim PMKP
pelaksanaan sosialisasi dilakukan melalui (undangan, foto, daftar
dan komunikasi tersebut pertemuan UKP/lokmin hadir, notulen)
 melaporkan hasil
Melakukan pelaporan hasil laporan ,buku
peningkatan mutu klinis
peningkatan mutu layanan ekspedisi,dan mohon
dan kekelamatan pasien ke
4 9.4.4 ep 4 klinis dan keselamatan feed back untuk Sep-20 tim PMKP
Dinkes Kab.banyumas c.q
pasien ke Dinas Kesehatan perbaikan mutu layanan
Kasie Mutu dan
Kabupaten/Kota klinis
Pembiayaan

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Bab IX