Rangkuman Video ke-4

Partisipasi mahasiswa kedokteran disarankan. Saya tidak memiliki konflik keuangan yang relevan untuk diungkapkan kecuali untuk mengatakan bahwa kasus yang disajikan di sini
telah dimodifikasi untuk tujuan pengajaran. Temui Pak S.E. Dia adalah pria berusia 83 tahun dengan beberapa faktor risiko vaskular termasuk hipertensi, dislipidemia, diabetes tipe 2,
dan penyakit arteri koroner. Dia tiba-tiba mengalami disorientasi, gangguan penglihatan sisi kanan, dan kelemahan ringan sisi kanan. Karena disorientasi, sebagian riwayat diperoleh
dari keluarga. Saat itu dia mencoba menggunakan ponsel lamanya, dan tidak tahu cara membuka kuncinya, sesuatu yang dia lakukan tanpa masalah beberapa kali sehari. Keluarga
menyangkal menderita penyakit baru-baru ini , tromboemboli sebelumnya Setibanya di unit gawat darurat… Dia terjaga, waspada, berorientasi pada diri dan tempat tetapi tidak
waktu Dia memiliki kesulitan menemukan kata ringan dan membuat kesalahan paraphasic. Dia menyebut pena saya "sarang". Namun pengulangannya terpelihara dengan sempurna,
dan dia dapat mengatakan “tidak jika, dan, atau tetapi. ” Dia memiliki hemianopia homonim kanan lengkap (field cut). Tidak ada kelemahan dalam pemeriksaan saya. Dalam
pembicaraan ini, kita akan fokus pada lokalisasi dan bukan pada patologi, jadi izinkan saya menanyakan ini… Dengan asumsi gejala ini disebabkan oleh lesi vaskular, wilayah vaskular
apa yang kemungkinan terpengaruh? Simpan jawabannya untuk Anda sendiri, dan kami akan membahasnya kembali di akhir. Itu mengingatkan saya, kita harus meninjau beberapa
anatomi vaskular. Berpura-pura pasien ini melihat langsung ke arah Anda. Kiri pasien ada di kanan Anda. Anda dapat melihat lengkungan aorta di bagian bawah yang membentuk
pembuluh sirkulasi anterior dan posterior.

Arteri karotis komunis biasanya muncul dari truncus brakiosefalika di sebelah kanan, dan arkus aorta itu sendiri di sebelah kiri. Mereka bercabang menjadi karotis eksternal
(dengan cabang di leher) dan karotis internal yang naik ke otak. Arteri vertebralis muncul dari cabang subklavia aorta dan memperdarahi sirkulasi posterior. Sekarang mari kita lihat
pembuluh darah intrakranial dan lingkaran Wil is. Dua arteri vertebralis yang kita bicarakan terlihat di sini dengan perforator penting yang disebut Arteri Serebelar Posterior Inferior
(atau PICA), yang, Anda dapat menebaknya, sebagian besar memasok serebelum inferior posterior dan medula lateral. Vetebral kemudian bergabung bersama untuk membentuk
arteri basilar , dengan cabang utama termasuk Arteri Serebelar Anterior (atau AICA) dan Arteri Serebelar Superior (atau SCA). Pada ujungnya, arteri basilaris bercabang menjadi
arteri serebri posterior. Itu terlihat seperti pohon palem. Dari sirkulasi posterior, arteri komunikans posterior menghubungkan PCA ke arteri karotis interna dan sirkulasi anterior. ICA
kemudian bercabang menjadi arteri serebral tengah dan serebral anterior. Dan arteri serebri anterior dihubungkan oleh arteri komunikans anterior. Omong-omong, ada sedikit
variabilitas dalam pembuluh darah. Jika Anda menonton pembicaraan ini dengan dua orang  lain, belok ke kanan, belok ke kiri. Secara statistik, hanya satu dari Anda yang memiliki
lingkaran penuh Wil is. Berbicara tentang lingkaran Wil is, saatnya untuk mengidentifikasi pembuluh darah pada pasien normal yang sebenarnya. Pasien menghadap Anda dan sedikit
ke atas, dan menurut kebiasaan, kiri pasien berada di kanan Anda.
 Digambarkan di sini adalah dua studi vaskular umum – angiogiogram MR otak tanpa kontras di sebelah kiri, dan angiogram CT kepala dengan kontras di sebelah kanan.
Mari kita mulai dengan sirkulasi posterior. Vertebral adalah . . di sini. PICA pasti . . di sini, karena berasal dari arteri vertebralis. Kedua vertebra bergabung untuk membentuk basilar . .
di sini. Dua brainches utama basilar adalah . . AICA, dan SCA. Mereka terlihat samar di MRA, dan saya tidak melihat AICA di CTA. Basilar berakhir menjadi . . PCA. Sementara itu
di sirkulasi anterior, ICA terbagi menjadi ACA dan MCA. Dan sekarang, pembuluh darah leher. Orientasi yang sama seperti sebelumnya. MRA leher dengan kontras gadolinium ada
di sebelah kiri dan CTA leher dengan kontras berbasis yodium ada di sebelah kanan. Kebetulan, Anda mungkin telah mengetahui fakta bahwa MRA intrakranial tidak memerlukan
kontras dan MRA leher yang membutuhkannya. Itu karena pembuluh darah intrakranial terfiksasi di dalam tengkorak tetapi pernapasan dan menelan menimbulkan artefak gerak di
pembuluh darah leher. Ada juga lebih banyak jaringan yang harus dilalui untuk menangkap kapal. Jadi, jika Anda tidak menyuntikkan kontras, biasanya Anda akan mendapatkan
kekacauan yang buram. Oke, kembali ke kapal. Setiap kali saya menyebut nama kapal, tunjukkan itu. Lengkungan aorta… membentuk trunkus brakiosefalika di kanan, yang
bercabang menjadi karotis komunis, dan kemudian karotis interna. Di sebelah kiri pasien, karotis komunis muncul langsung dari lengkung aorta. Karotis komunis bercabang menjadi
karotis eksterna dengan cabang di leher dan karotis interna. Sirkulasi posterior berasal dari arteri subklavia, yang membentuk vertebra. Berbicara tentang pencitraan vaskular, studi
pembuluh darah yang paling mendetail adalah angiogram konvensional (juga dikenal sebagai pengurangan digital).
 Studi ini adalah standar emas, tetapi sayangnya juga invasif. Imajinasi ini diperoleh tetapi dengan menyuntikkan kontras dari kateter yang terletak di dalam arteri karotis interna.
Sisi kanan pasien dicitrakan terlebih dahulu… dan kemudian kiri. Setelah setiap aliran arteri, Anda melihat fase vena saat darah keluar dari kepala. Jadi kami meninjau secara singkat
3 modalitas pencitraan: angiogram MR, angiogram CT, dan angiogram konvensional. Semua studi pencitraan ini pada dasarnya melukis lumen pembuluh darah. Angiogram MR
cenderung lebih aman karena tidak memerlukan radiasi atau kontras. Bahkan mungkin aman dalam kehamilan. Angiogram MR juga dapat dipesan dengan MRI otak sehingga lebih
informatif. Namun, ini lambat dan cenderung melebih-lebihkan derajat stenosis. MRA sangat baik dalam pengaturan non-darurat dan rawat jalan. CTA sangat cepat dan berpotensi
lebih akurat dengan resolusi yang sedikit lebih tinggi. Jadi, ini sangat cocok untuk situasi darurat seperti kode stroke. Tetapi melibatkan radiasi dan kontras berbasis yodium yang
jarang menyebabkan cedera ginjal akut dan anafilaksis. Jadi, CTA berpotensi kurang aman. Terakhir, angiogram serebral konvensional adalah standar emas, tetapi juga teknik yang
paling invasif dan mahal. Saat ini, pencitraan non-invasif menghasilkan hasil yang mendekati angiografi konvensional. Anda mungkin memperhatikan bahwa saya mengabaikan teknologi
ultrasound seperti dupleks karotis dan doppler transkranial. Itu sangat baik untuk skrining dan pemantauan tindak lanjut karena murah dan menyediakan data fisiologis waktu nyata.
Namun, USG melihat bagian terbatas dari pohon vaskular dan bergantung pada teknologi, yang membatasi kegunaannya dalam diagnosis. Sekarang ke acara utama, wilayah vaskular.

Untuk bagian terakhir dari pembicaraan ini, silakan merujuk ke legenda warna di sebelah kanan. Arteri serebral anterior mensuplai lobus frontal medial, disorot dengan warna
kuning. Jadi, infark teritori ACA menyebabkan: Kelemahan tungkai kontralateral, dengan merusak korteks motorik primer medial lobus frontal saat serabut tungkai berada.
Kehilangan sensorik ekstremitas bawah kontralateral, dengan merusak korteks sensorik primer medial di lobus parietal Keadaan tidak termotivasi yang disebut abulia Dan amnesia
anterograde, dengan merusak korteks cingulate yang merupakan bagian dari sirkuit memori Gambar dalam benak Anda seorang pasien yang tampak lebih pelupa, menarik diri, dan
lambat merespons serta menyeret ekstremitas bawah yang lemah saat berjalan. Wilayah arteri serebral tengah berwarna merah adalah yang terbesar di otak. Jika otak Anda adalah
1200cc, maka setengahnya dipasok oleh MCA. Infark teritori MCA dapat mencakup: Hemiparesis kontralateral, dari kerusakan pada korteks motorik primer dan jalur motorik
desendens. Kapsul internal misalnya digambarkan di sini. Paresis wajah kontralateral, lagi-lagi dari kerusakan serat kortikobulbar Paresis tatapan kontralateral, dari kerusakan pada
bidang mata frontal. Pada dasarnya, jika Anda menginfark lobus frontal kiri, Anda tidak akan dapat melihat ke kanan, menyebabkan paresis pandangan ke kanan dan deviasi
pandangan ke kiri. Afasia, dengan kerusakan lobus frontal dan temporal dominan tempat jalur bahasa ekspresif dan reseptif berada. Defisit hemisensori kontralateral dengan
kerusakan pada korteks sensorik primer di lobus parietal dan jalur sensorik asendens Potongan medan dengan kerusakan radiasi optik temporal dan parietal Dan akhirnya diabaikan
dengan kerusakan lobus parietal non-dominan Seorang pasien dengan oklusi MCA tidak selalu memiliki memiliki semua kekurangan ini. Tetapi jika Anda sekarang afasia adalah wilayah
MCA, mungkin itu akan mendorong Anda untuk mencari potongan bidang dan paresis tatapan. Catatan singkat : Kepala berekor disuplai oleh cabang kecil dari ACA yang disebut
arteri rekuren Heubner. Jangan hafal nama itu. Mengapa itu penting? Nah, jika Anda melihat infark berbentuk koma seperti ini, wilayah ACA dan MCA akan terpengaruh.
Artinya, kapal induk mereka ,  ICA, mungkin terlibat. Embolus kemungkinan menyebar ke terminal ICA dan menutup ACA dan MCA untuk sementara. Arteri serebri posterior
memperdarahi lobus temporal medial inferior dan lobus oksipitalis. Tapi inilah masalahnya dengan PCA. PCA mensuplai thalamus. Thalami adalah switchboard otak yang menerima dan
mengirim proyeksi ke semua lobus dan kemudian beberapa. Jadi, stroke PCA dapat meniru stroke MCA. Pasien mengalami kerugian hemisensori kontralateral dari kerusakan inti
sensorik di talamus posterior, hemianopia kontralateral dari kerusakan lobus oksipital, jarang diabaikan dengan kerusakan thalamus non-dominan. Pengabaian thalamus secara klinis tidak
dapat dibedakan dari pengabaian lobus parietal tetapi membaik jauh lebih cepat. Afasia transkortikal dengan kerusakan talamus dominan. Afasia transkortikal kurang parah
dibandingkan dengan Broca dan Wernicke klasik dengan pengulangan yang utuh. Dan masalah kognitif global kemungkinan kelainan perilaku, kebingungan, dan bahkan kesulitan
memori. Untuk membuat segalanya menjadi lebih sulit, PCA adalah cabang terminal dari basilar sehingga mensuplai otak tengah. Otak tengah adalah batang otak. Dilapisi dengan
warna biru adalah contoh coretan. Merusak serat motorik di batang otak menyebabkan hemiparesis kontralateral. Ataksia kontralateral dapat terjadi akibat kerusakan pada nukleus
merah, yang merupakan bagian dari jalur serebelum. Dan inti okulomotor yang rusak menyebabkan kelumpuhan CN3 ipsilateral. Untungnya, arteri serebelar superior itu mudah. Ini
mensuplai serebelum superior anterior, dan infark di sini menyebabkan ataksia ipsilateral (serat serebelar rusak setelah persilangan ganda).

Arteri basilaris mensuplai… tunggu… dasar otak, terutama pons dan beberapa medula anterior tepatnya. Merusak pons medial anterior menyebabkan hemiparesis kontralateral
dan paresis wajah. Oftalmoplegia intranuklear disebabkan oleh terputusnya fasikulus longitudinal medial – hubungan antara formasi retikuler paramedian pontin (pusat pandangan
horizontal) dan nukleus okulomotor di otak tengah. Pada dasarnya, saat melihat ke   arah tertentu, satu mata keluar tetapi mata lainnya tidak mengikuti karena tidak pernah
mendapat perintah. Kerusakan traktus spinotalamikus menyebabkan hilangnya hemisensori kontralateral. Pasien dengan kerusakan pons lateral dan pedunculus serebelum akan
mengalami ataksia kontralateral. Terakhir, terdapat beberapa inti saraf kranial yang bila mengalami lesi akan menghasilkan lesi ipsilateral. Kerusakan formasi reticular paramedian pontin
akan menyebabkan kelemahan tatapan. Dan paresis wajah tipe neuron motorik bawah dan kehilangan sensorik terjadi akibat kerusakan pada inti saraf kranial ke-7 di pons lateral.
Ada banyak hal yang terjadi di pons, jadi saya mencoba mengilustrasikan kemungkinan goresan dengan sorotan hijau. Stroke pontine medial menyebabkan kelemahan dan
oftalmoplegia intranuklear, dan stroke pontine lateral menyebabkan yang lainnya. Intinya, jika Anda melihat pasien dengan hemiparesis ataksik di satu sisi, mulailah mencari kelainan
gerakan mata, seperti deviasi pandangan ke sisi kelemahan atau oftalmoplegia intranuklear. AICA adalah perforator utama dari arteri basilar. Ini mempersarafi pons lateral, pedunkulus
serebelum, dan serebelum anterior inferior.
 Jadi, seperti stroke arteri super serebelar, stroke AICA dapat menyebabkan ataksia ipsilateral. Hal ini juga dapat merusak pons lateral yang menyebabkan hilangnya sensorik
wajah dari kerusakan nukleus trigeminal, dan sindrom Horner untuk kerusakan simpatis. Namun, AICA memiliki trik pesta yang menarik – stroke dapat menyebabkan gangguan
pendengaran. Jalur pendengaran bilateral di SSP, sehingga tidak mungkin menyebabkan stroke dari lesi sentral. Tetapi AICA menimbulkan arteri labirin yang mensuplai telinga bagian
dalam. Jangan repot-repot menghafalnya. Ini hanya fakta yang menyenangkan tetapi sangat jarang. Saya seorang ahli saraf stroke dan melihat ini hanya sekali dalam satu dekade.
Cobaan emosional Anda, seperti pembicaraan ini akan berakhir segera setelah kita membahas medula. Di sini, medula lateral adalah tempat aksinya. Medula lateral dan serebelum
inferior posterior disuplai oleh arteri serebelar inferior posterior, yang merupakan cabang dari vertebra. Jadi, jika PICA terlibat, Anda dapat bertaruh bahwa lesi arteri vertebralis
kemungkinan bertanggung jawab. Medularis lateral berisi : Traktus spinotalamikus kontralateral Jalur serebelar ipsilateral di pedunkulus serebelaris inferior dan nukleus vestibularis
Nukleus trigeminal ipsilateral Saraf simpatis ipsilateral Nukleus traktus soliter yang mengontrol sensasi khusus seperti pengecapan Dan nukleus ambigu yang mendonorkan serabut
motorik ke saraf kranial 9 dan 10. Jadi lesi medula lateral akan menyebabkan hilangnya hemisensori kontralateral, ataksia ipsilateral, mati rasa wajah ipsilateral, Horner, kehilangan rasa
dan disartria/disfagia. Perhatikan apa yang hilang dari daftar ini: Kelemahan. Medula medial disuplai oleh arteri basilaris dan mengingat bahwa Anda mungkin memiliki PTST dari
semua tinjauan pons , seharusnya cukup jelas apa yang akan terjadi jika arteri basilar terlibat. Orang dengan stroke meduler lateral akan menjadi ataksia, mati rasa, disartria tetapi
tidak menjadi lemah. Selamat, kita sudah selesai! Dan sekarang untuk tinjauan singkat dengan contoh pencitraan berbobot difusi MRI dari stroke besar. Anda harus membantu dalam
hal ini: Stroke PICA menyebabkan… pasien ataksia, disartria dengan kelopak mata turun di sisi yang sama dan kehilangan hemisensori di sisi yang berlawanan. Mereka akan
kesulitan menelan. Stroke AICA menyebabkan… seorang pasien mengalami ataksia ipsilateral dan mungkin beberapa gangguan pendengaran ipsilateral Apa yang terjadi ketika Anda
melumpuhkan salah satu dari perforator basilar ini dan mempengaruhi pons anteromedial? Itu benar, kelemahan kontralateral dan mungkin oftalmoplegia intranuklear jika lesi mencapai
cukup jauh ke punggung. Stroke SCA menyebabkan… Benar. Ataksia ipsilateral. Dalam prakteknya sangat sulit untuk membedakan stroke AICA dan SCA. Tapi siapa yang peduli?
Baik AICA maupun SCA adalah cabang dari arteri basilaris – semacam perforator raksasa. Jadi stroke di kedua wilayah tersebut kemungkinan akan disebabkan oleh mekanisme
yang sama dan penanganan yang sama. Stroke PCA akan menyebabkan defisit yang mana? Itu pertanyaan jebakan. Itu tergantung pada apakah otak tengah terlibat atau tidak.
Paling umum, jenis stroke ini hanya akan memengaruhi lobus oksipital dan talamus. Jadi, saat Anda melihat pasien dengan bidang yang terpotong, carilah defisit kognitif. Oklusi
karotis akan menyebabkan stroke besar yang terdiri dari teritori ACA dan MCA. Ingatkan saya seperti apa pasien dengan stroke ACA? Itu benar, abulik, amnestik dan menyeret
kaki saat berjalan. Dan apa kekurangan pasien dengan sindrom MCA kanan seperti yang digambarkan di sini? Benar. Kelemahan kontralateral yang melibatkan wajah, paresis
tatapan, potongan bidang dan pengabaian. Ingat bahwa dengan oklusi MCA tidak harus muncul sebagai sindrom MCA lengkap. Saat sebuah divisi (cabang M2) ditutup, hanya
setengah dari MCA yang akan terpengaruh. Anda mendapatkan idenya. Saya kira pada akhirnya Anda mulai berpikir tentang awal . . Pasien S. E. Jadi, yang mana dari wilayah
vaskular stroke pasien kita? Ingatlah bahwa ia mengalami disorientasi, kesulitan menemukan kata ringan, kesalahan parafasik, dan hemianopia homonim kanan. Nah seseorang telah
memperhatikan. Ini adalah stroke PCA kiri akut, yang melibatkan lobus temporal medial inferior dan lobus oksipital, dan talamus. Melihat CTA pasien ini, Anda dapat dengan jelas
melihat bahwa arteri serebral posterior kirinya tersumbat. Tidak ada kejutan di sana. Tapi ada satu hal lagi. Anda setidaknya telah berorientasi sebagian selama pembicaraan ini. Jadi
Anda ingat bahwa PCA adalah sirkulasi posterior. Sirkulasi posterior terdiri dari subklavia di luar aorta di kiri dan trunkus brakiosefalika di kanan, dan cabang arteri vertebralisnya
yang akhirnya bergabung membentuk arteri basilaris. Apakah ada masalah lain dengan sirkulasi posterior pasien? Bagaimana kalau sekarang? Ya, kami mungkin mengalami oklusi
arteri serebral posterior kiri akut karena emboli arteri-ke-arteri dari plak asal arteri vertebralis kiri yang menyebabkan stenosis parah.
see