SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

TERKAIT KEPEMILIKAN DAN AKSES TERHADAP JAMBAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekarjaan :

Berkomitmen sesuai dengan tanggung jawab dan kesadaran untuk tidak mencemari lingkungan dengan
langsung membuang limbah domestik dari aktifitas kakus yaitu tinja ke air permukaan baik sungai,
danau, koya, empang maupun drainase kota.

Menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun dan pihak
manapun, saya siap dan sanggup berkomitmen untuk secara swadaya baik parsial maupun keseluruhan
membangun jamban sehat di rumah saya dan mencapai akses sanitasi layak bahkan sanitasi aman.

Adapun pernyataan komitmen ini saya tandatangani sebagai wujud dari bentuk tanggung
jawab, meliputi :

1. Kepatuhan terhadap Peraturan Daerah No. 8 tahun 2018 tentang air limbah domestik yang melarang
untuk langsung membuang limbah ke air permukaan tanpa mengalami pengolahan.

2. Memprioritaskan untuk melakukan pembangunan jamban sehat ( pembangunan septictank ) secara

swadaya baik sepenuhnya maupun parsial untuk mencegah dari pencemaran lingkungan akibat tidak
memiliki septictank.

3. Jika memang saya belum bisa membangun septictank secara mandiri, maka saya berkomitmen untuk
menggunakan jamban sehat yang ada disekitar rumah saya, baik jamban sehat milik tetangga,
saudara ataupun di tempat fasilitas umum seperti musholla/masjid, sekolah maupun posyandu.

Demikian surat pernyataan komitmen ini saya tanda tangani, demi terwujudnya lingkungan
yang ODF ( Open Defecation Free ) untuk Kota Depok yang Maju, Berbudaya dan Sejahtera.

Cisalak, …………………………….20……..

Yang Menyatakan,

----------------------------------

Saksi:

Ketua RT ……… Ketua RW ………

---------------------- ------------------------------

Mengetahui

L P M Kel. Cisalak Lurah Cisalak,

------------------------ -----------------------------