Surat Pernyataan Warga

Kami Yang bertanda tangan di bawah ini adalah warga:

Kampung: RT/RW:
Desa: Kecamatan:
Kabupaten:

Menyatakan bahwa kami akan menjaga sarana air bersih, sarana yang digunakan menjadi milik umum,
memastikan bahwa sarana digunakan untuk kepentingan umum (bukan untuk kepentingan orang
tertentu), kami bersedia untuk membantu (kerja bakti) saat proses pembuatan sarana air bersih,
bersedia membayar iuran untuk patungan pengadaan listrik, dan biaya perbaikan apabila terjadi
kerusakan sesuai kesepakatan warga.

No Nama NIK Tanda Tangan

8
 9

10

11

12

13

14

15

………………………….,…………………………..2023

Pemilik tanah Ketua RT

(……………………………………………….) (……………………………………………….)

Mengetahui,

Pengurus Masjid/Musholla/pesantren……………………..

(…………………………………………………)