SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Pada hari Jum’at tanggal 24 November 2023 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : -----------------------
Nama :
Tempat & tanggal lahir (umur) :
A l a m at :
Peker jaan :
Kewarganegaraan :

A. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, bahwa saya melepaskan hak atas tanah milik
saya yang saya kuasai, menjadi milik Tanah wakaf, sesuai dengan pernyataan saya yang diketahui Lurah Sungai
Bangkong.
Adapun tanah tersebut terletak di :

Kabupaten :
Provinsi :
Kecamatan :
Kelurahan :
Luas tanah :
Dengan batas-batas sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------
~ Utara berbatasan dengan :
~ Timur berbatasan dengan :
~ Selatan berbatasan dengan :
~ Barat berbatasan dengan :

B. Bahwa penyerahan ini meliputi pula bangunan serta tanam tumbuh yang berada diatasnya ----------------------------------
C. Penyerahan ini terjadi dengan / tanpa ganti rugi sebesar Rp. 0, yang telah diterima sepenuhnya oleh NADZIR, dan
Surat Pernyataan ini juga berlaku sebagai tanda bukti penerimaannya --------
D. WAKIF menjamin bahwa tanah, bangunan, serta tanam tumbuh yang berada diatasnya tidak dikenakan suatu sitaan
atau tersangkut sebagai jaminan hutang, piutang, atau tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga ---

Mulai hari ini, lepaslah hak dan kewajiban saya atas tanah tersebut dan menjadi Tanah wakaf yang langsung dikuasai
oleh pengurus / nadzir untuk digunakan sebagai : ……………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini dibuat dengan sesungguhnya, dalam keadaan pikiran yang
sehat dan tanpa mendapat tekanan / paksaan dari pihak manapun juga . Apabila dikemudian hari ternyata pelepasan ini
tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku ------------------------

Pontianak, 24 November 2023

NADZIR WAKIF
( ) ( )
Meterai
Rp. 10.000,-

Nomor : …………................. Tanggal : ……………………

Saksi-saksi : Tanda tangan Mengetahui :

Lurah Sungai Bangkong

1.
(……………………..)

2. (……………………..) ____________________________

Nomor : …………................. Tanggal : ………………………

Mengesahkan :

Camat Pontianak Kota

__________________________

SURAT PERNYATAAN
TENTANG TANAH WAKAF
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama/umur :
b. Pekerjaan :
c. A l a m a t :

Bahwa saya memang benar mempunyai sebidang tanah yang terletak di Desa /Kelurahan Sungai Bangkong
Kecamatan Pontianak Kota Kota Pontianak dengan tanda bukti hak berupa berupa :
a. SKT,IAW,AIW,Sertipikat Hak Milik :
b. Nomor/tanggal :
c. Luas :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara berbatasan dengan……………………………..
Timur berbatasan dengan…………………………….
Selatan berbatasan dengan……………………………
Barat berbatasan dengan……………………………..

Adalah benar Tanah tersebut saya Wakafkan untuk keperluan “………………………………………..” dan tanah
dimaksud tidak dalam keadaan Sengketa atau permasalahan dengan pihak manapun juga serta tidak dalam
Jaminan Hutang Piutang.

Demikianlah Surat Penyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari pernyataan saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pontianak, …………………… 2023

Wakif

………………………………….

Mengetahui :

Lurah Sungai Bangkong

_______________________________

Camat Pontianak Kota

_______________________________

SURAT KETERANGAN LURAH

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Lurah Sungai Bangkong
Kecamatan Pontianak Kota, menerangkan bahwa tanah :

Berupa : ……………………………….

Hak milik/SKT Nomor/Tgl :…………………………………

Tercatat atas nama : ……………………………………...

Ukuran – Luas : …………..

- Panjang :-
- Lebar :-

Terletak di : ……………………………

Lurah/Desa : ……………………………

Kecamatan : ……………………………

Kabupaten/ Kota : ……………………………

Provinsi : …………………………….

Adalah benar Tanah Wakaf Saudara (i) …………………………………………………

Yang dipergunakan untuk ………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan Tentang Perwakafan Tanah Milik ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, …………………………..
Lurah Sungai Bangkong

_____________________

Mengetahui
Camat Pontianak Kota

____________________________