SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : ......................................
Tempat/Tgl. lahir : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Alamat (sesuai KTP) : ......................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai 1 (satu) bidang tanah sebagai berikut :

Letaktanah :
- Blok : ......................................
- Desa : ......................................
- Kecamatan : ......................................
- Kabupaten : ......................................
- Status Tanah : MilikAdat
- Luas Tanah : ......................................M2
- Penggunaan saat ini : ......................................
- No NUB : ......................................
- Rencana Penggunaan Tanah untuk : -
- Nomor Hak : -

1. Bahwa saya akan segera mengalihkan hak atast anah kepada pihak lain yang bertempat
tinggal di Kecamatan letak tanah atau berbatasan, selambat-lambatnya 6 bulan sejak
menandatangani pernyataanini, atau
2. Bahwa saya akan segera pindah dan bertempat tinggal menetap di Kecamatan yang sama
letak tanah atau berbatasan, selambat-lambatnya 6 bulan sejak menandatangani pernyataan
ini.
3. Bahwa saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan sebagaimana
dimaksud pada angka 1 dan 2 tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam
keadaan terpaksa ataupun dipaksa oleh pihak lain.
......................................, . ......................................
Yang membuat pernyataan

MeteraiRp. 10.000,-

......................................