PROGRAM KETAHANAN PANGAN DESA...........

PENERAPAN BAGI HASIL MODEL EKOBIS .......

DI KELOMPOK PETERNAK DOMBA DI DESA .........
KECAMATAN ....... KABUPATEN SUMEDANG

SURAT PERNYATAAN PESERTA PROGRAM

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Peserta Program Bagi Hasil Model Ekobis ......,
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat (sesuai KTP dan Foto Copy KTP dilampirkan) :
dengan ini saya menyatakan bersedia, bersungguh-sungguh, bertanggungjawab dan amanah sesuai
dengan surat perjanjian dengan kelompok, untuk turut serta menjalankan program penggemukan
domba model Ekobis ........., yang diselenggarakan oleh Pemerintah Desa .........., Tahun Anggaran
202.... Keikutsertaan saya dalam program ini mendapat dukungan dan jaminan dari :

No. Nama (sesuai KTP) Alamat (sesuai KTP) Tanda Tangan

1. Tetangga/Peternak lain

2. Tetangga/Peternak lain

3. Ketua RT/Ketua RW Peserta

Program

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Menyetujui Menyetujui Tanjungsari, …. Juli 2022

Ketua Kelompok Peternak Domba, Ketua BUMDES ......., Peserta Program,

……………………………
…………………………… ……………………………