SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR IURAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

UNTUK PENINGKATAN MUTU PROSES PEMBELAJARAN DAN PRESTASI KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Alm) IBNU FARID

Pekerjaan : TIDAK MENGISI

Alamat Rumah : Pangenjurutengah, gang Bima 2 rt01/rw03

No. Telepon/HP : -

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua/wali dari calon mahasiswa Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto

Nama : FAIZ NADHIRA MUBAROK

No Pendaftaran : 622112811

Menyatakan bersedia memberikan sumbangan dana untuk peningkatan mutu proses pembelajaran dan prestasi kemahasiswaan apabila
calon mahasiswa tersebut di atas diterima sebagai mahasiswa Universitas Jenderal Soedirman melalui seleksi jalur mandiri tahun
angkatan 2022, dengan kesanggupan sebagai berikut :

No. Pilihan Program Studi Pilihan Sumbangan Besaran

Pertama S1 - TEKNIK ELEKTRO 1 Rp. 25.000.000
Kedua S1 - AGROTEKNOLOGI 1 Rp. 7.500.000

Sumbangan tersebut akan kami bayarkan sekaligus pada saat registrasi mahasiswa baru sesuai tatacara dan jadwal yang telah
ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat. Apabila kami mengingkari atau tidak memenuhi pernyataan tersebut di atas, kami bersedia untuk
DIGUGURKAN sebagai calon mahasiswa baru Universitas Jenderal Soedirman.

Purworejo , 29-06-2022

Peserta SPMB Orang Tua/Wali

materai 10.000

FAIZ NADHIRA MUBAROK (Alm) IBNU FARID