Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN SURAT

Jenis Surat : Surat Pernyataan Masih Kuliah


(centang salah satu) Surat Izin Praktik Lapangan Mandiri
 Surat Izin Prakerin / PKL / Magang Terstruktur
Surat Izin Magang Volunteer / Sukarela
Surat Izin Pra Penelitian
Surat Izin Penelitian

Nama Mahasiswa / : Arie Fadhli Hassani P1337433219001


NIM Panggih heriansah pamuji P1337433219007
Raihan Mukti Prasetyo P1337433219008
Insan Aulia Rahman P1337433219009
Ageng Setio Legowo P1337433219012
Abdurrahman P1337433219021
Muchammad Daffa Ermawan P1337433219026
Semester / Tingkat : 7/IV
Nomor Hp Pemohon : 082241141590
Alamat Email : Muchammaddaffaermawan2@gmail.com
Pemohon
Instansi / Perusahaan : RST Wijayakusuma Purwokerto
yang dituju
Alamat Instansi : Jl. Prof Dr. HR Bunyamin, Glempang, Bancarkembar, Kec.
Purwokerto Utara, Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah 53121
Keperluan Surat : Surat Izin Prakerin / PKL / Magang Terstruktur
Mata Kuliah : Operasi dan Pemeliharaan IPAM & IPAL
Tanggal Magang : 28 September 2022
Judul TA / Skripsi : -
(wajib diisi untuk surat
izin penelitian)
Tembusan (jika ada) : …
Khusus Surat : :
Pernyataan Masih
:
Kuliah (Dilampiri SK
Terakhir Orang Tua :
dan Kartu Keluarga)
:

Purbalingga, 22 September 2022


Menyetujui,
Dosen Mata Kuliah/ Pembimbing/ PA Pemohon,

Lagiono ,SKM., M.Kes. Muchammad Daffa Ermawan


NIP. 196002121986021005 NIM. P1337433219026

Anda mungkin juga menyukai