PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH

DI SUSUN OLEH :

PONDOK PESANTREN MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

ALAMAT :
KP. BEUSI PASIR RT.009/003 DESA SANGIANG
KECAMATAN PAMARAYAN KABUPATEN SERANG
TAHUN 2020
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Kp. Beusi Pasir Rt.009/003 Desa Sangiang, Kecamatan Pamarayan, Kabupaten Serang-Banten

Nomor : 002/PPS.RI/IV/2020 Serang, 26 April 2020

Lamp : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Kepada Yth.
Bantuan Dana Hibah Bapak Gubernur Provinsi Banten
Cq. Biro Kesra Provinsi Banten
Di-
TEMPAT

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahim, semoga rahmat Allah SWT dilimpahkan untuk kita semua. Shalawat
dan salam semoga tercurah untuk junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW.
Dalam rangka mengembangkan potensi pondok pesantren (pontren) yang kami kelola
maka kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UST. SUTARNO

Jabatan dalam Pontren : Pimpinan Pondok Pesantren
Alamat Pontren : Kp. Beusi Pasir Rt.009/004 Desa Sangiang
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang
Dengan Ini Kami Mengajukan Permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah Untuk Bidang
Sarana Prasarana, yang bertujuan untuk mengembangkan potensi pondok pesantren
dibidang pendidikan, ekonomi dan sarana prasarana. Sebagai bahan pertimbangan berikut
dilampirkan Proposal Rencana Pemanfaatan Dana (RPD) dan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) yang dikelola oleh pontren kami.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih

Pimpinan Pontren Sekretaris

UST. SUTARNO BUDI ARYANTO

Mengetahui :
Camat Kec. Pamarayan Kepala Desa Sangiang

……………………………….. ………………………………
NIP. ………………………
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Kp. Beusi Pasir Rt.09/003 Desa Sangiang, Kecamatan Pamarayan, Kabupaten Serang-Banten

Nomor : 002/PPS.RI/IV/2020 Serang, 26 April 2020

Lamp : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Kepada Yth.
Bantuan Dana Hibah Bapak Gubernur Provinsi Banten
Cq. Biro Kesra Provinsi Banten
Di-
TEMPAT

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahim, semoga rahmat Allah SWT dilimpahkan untuk kita semua. Shalawat
dan salam semoga tercurah untuk junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW.
Dalam rangka mengembangkan potensi pondok pesantren (pontren) yang kami kelola
maka kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UST. SUTARNO

Jabatan dalam Pontren : Pimpinan Pondok Pesantren
Alamat Pontren : Kp. Beusi Pasir Rt.009/004 Desa Sangiang
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang
Dengan Ini Kami Mengajukan Permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah Untuk Bidang
Sarana Prasarana, yang bertujuan untuk mengembangkan potensi pondok pesantren
dibidang pendidikan, ekonomi dan sarana prasarana. Sebagai bahan pertimbangan berikut
dilampirkan Proposal Rencana Pemanfaatan Dana (RPD) dan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) yang dikelola oleh pontren kami.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih

Pimpinan Pontren

UST. SUTARNO
 I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Pondok pesantren (pontren) merupakan institusi pendidikan tertua di Indonesia telah
banyak memberikan kontribusi bagi pemba ni ngunan negara itidak saja dibidang
sumberdaya manusia (SDM) akan tetapi juga dalam pembangunan perekonomian.
Kontribusi pontren tersebut membuktikan bahwa pontren memiliki potensi dalam
pembangunan sumberdaya manusia (SDM) dan juga dalam pembangunan
perekonomian. Menurut data Sistem Informasi dan Pemberdayaan Pondok
Pesantren (SIPP) FSPP Provinsi Banten tahun 2016 sasaran pemberdayaan
pontren yang telah dilakukan FSPP Provinsi Banten selama lebih dari 15 tahun
meliputi bidang; (i) pendidikan bagi seluruh, (ii) ekonomi dan (iii) sarana prasarana.
Ketiga bidang ini perlu dilakukan pemberdayaan secara konsisten agar
menghasilkan produk pemberdayaan seperti meningkatnya proses belajar mengajar
(bidang pendidikan), tumbuhnya usaha ekonomi produktif (bidang ekonomi) dan
meningkatnya sarana prasarana pontren (bidang sarpras).

Pada tahun 2020 Gubernur Banten telah mengambil kebijakan akan memberikan
bantuan dana program sebesar Rp. 70.000.000,- (Tujuh Puluh Juta Rupiah) per
pondok pesantren pondok pesantren di Provinsi Banten. Kebijakan ini harus
direalisasikan dalam bentuk kegiatan yang bermanfaat bagi pontren sehingga dapat
menunjang sasaran pembangunan Provinsi Banten sesuai dengan visi dan misi
gubernur terpilih tertutama dalam mewujudkan visi ahlaqul karimah. Untuk itu dana
tersebut perlu digulirkan dalam bentuk kegiatan pemberdayaan potensi pondok
pesantren baik dibidang pendidikan, sarana prasarana maupun dibidang ekonomi.

I.2. Tujuan dan Sasaran

Mengembangkan bidang (pendidikan/ekonomi/sarpras) di Pontren MIFTAHUL HUDA
AL-GHOIS. Adapun sasaran yang ingin dicapai adalah;
1. Meningkatkan kapasitas santri dan tenaga pengajar dalam mengelola bantuan;
2. Memberdayakan potensi pontren dibidang Sarana Prasarana
3. Menjalin kerjasama antar pondok pesantren.

II. RENCANA PEMANFAATAN DANA PROGRAM PEMBERDAYAAN PONTREN

II.1. Bidang yang Dipilih
Hasil identifikasi terhadap potensi yang ada di Pontren MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
dalam bidang pendidikan, ekonomi, dan sarana prasarana maka pontren kami memilih
bidang Sarana dan Prasarana sebagaimana terlihat pada tabel 1.

Tabel 1. Hasil Identifikasi Potensi Pontren MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

 Hasil Identifikasi Hasil FGD
Ada/
Uraian Tidak Uraian Rangking Kesimpulan
Ada
Bidang Pendidikan ada Bidang Pendidikan 1 Sarana dan
Prasarana Ponpes
Bidang Ekonomi ada Bidang Ekonomi 2
MIFTAHUL HUDA
AL-GHOIS Masih

Bidang Sarpras ada Bidang Sarpras 3 Kurang Memadai,

Terutama Untuk
Meningkatkan KBM
Keterangan: kesimupan berisi uraian singkat mengapa bidang tertentu yang mendapatkan
pringkat tertinggi dipilih

II.2. Pengelolaan Bantuan

Bantuan akan dikelola oleh tim/panitia yang ditunjuk oleh pimpinan pontren.
Tim/kepanitiaan akan bekerja memanfaatkan dan mempertanggungjawabkan bantuan
pogram pemberdayaan pontren kepada FSPP Provinsi Banten. Adapun jumlah
tim/panitia yang akan mengelola bantuan ini sebanyak 12 orang dengan susunan
sebagai berikut;
1. Ketua : UST. SUTARNO
2. Sekretaris : BUDI ARYANTO
3. Bendahara : SITI MARYANI
4. Seksi-seksi
 Seksi Pengadaan Barang
1. Suna
2. Rois
3. Salim
 Seksi Perawatan
1. Deri
2. Farid
3. Aril
 Seksi Pembantu Umum
1. Ujang suhendar
2 Feri
3 Romi Ramadhan

II.3. Pertanggungjawaban
Dana program pemberdayaan pontren yang dierima oleh setiap pontren yang telah
memenuhi syarat wajib dipertanggungjawabkan sesuai perunutkan dalam
pemanfaatannya. Adapun hal-hal yang perlu dilakukan adalah;
a. Mencatat setiap pemasukan dan pengeluaran dana program pemberdayaan
pontren dalam suatu buku kas.
b. Menuliskan dalam kuitansi dan atau nota setiap penerimaan dan pengeluaran dana
program pemberdayaan pontren dan menyertakan materai 3000 pada setiap
transaksi > Rp 250.000,- hingga Rp 1.000.000,- dan materai 6000 pada setiap
transaksi > Rp 1.000.000,-
c. Membuatkan daftar hadir dan notulensi jika dana program digunakan untuk
membiayai rapat/pertemun
d. Mendokumentasikan kondisi awal dan kondisi akhir sesudah dana program
dimanfaatkan untruk sarpras, mendokumentasikan aktivitas tertentu jika digunakan
untuk bidang pendidikan dan ekonomi Mambuat laporan singkat tentang
penggunaan dana program kepada FSPP Provinsi Banten dilampiri nota, kuitansi
dan dokumentasi yang diperlukan
II.4. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Dana program pemberdayaan pontren yang akan dimanfaatkan sesuai bidang yang
dipilih wajib dibuatkan Rencana Anggaran Biayanya (RAB). Manfaat dari RAB ini untuk
merencanakan, mengendalikan dan mempertanggungjawabkan pemanfaatan dana
sesuai dengan bidang yang dipilih. Adapun format penyusunan RAB sebagaimana
terlihat pada table 2 berikut ini

Tabel 2. Rencana Anggaran Biaya Bidang Sarana dan Prasarana Pontren MIFTAHUL
HUDA AL-GHOIS
NO URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH
SARANA DAN PRASARANA SATUAN
1 Batu Belah 2 Truk 1.100.000 2.200.000
2 Batu Split 4 Kubik 350.000 1.400.000
3 Semen 3 Roda 150 Zak 65.000 9.750.000
4 Pasir Pasang 4 Truk 1.300.000 5.200.000.
5 Besi ukuran 12 50 Batang 85.000 4.250.000
6 Besi Cincin 200 Biji 2500 500.000
7 Bata Putih/Selkon 18 Kubik 650.000 11.700.000
8 GRC 50 Lembar 50.000 2.500.000
9 Asbes/Atap 30 Pcs 90.000 2.700.000
10 Kusen+Pintu 5 Set 800.000 4.000.000
11 Paku 2,5,7,10,12 20 Kg 20.000 400.000
12 Kaso Plapon 60 Batang 9000 540.000
13 Kawat Tali 20 Kg 20.000 400.000
14 Jendela Dan Kusen 5 Set 400.000 2.000.000
15 Keramik 40x40cm 80 Meter 45.000 3.600.000
16 Paku Payung Asbes 10 Kg 40.000 400.000
17 Cat Tembok 3 Kaleng 250.000 750.000
18 Engsel Pintu 5 Buah 60.000 300.000
19 Engsel Jendela 5 Buah 50.000 250.000
20 Sumur Bor 1 Paket 5.160.000 5.160.000
21 Ongkos Tukang 4x30 Hari 120 Hari 100.000 12.000.000
Jumlah Total Rp: 70.000.000
iii.4. PENUTUP

Program pemberdayaan Pontren merupakan realisasi dari kepedulian Gubernur Banten

dan DPRD Provinsi Banten terhadap pontren yang selama lebih dari 15 tahun ini dilayani
oleh FSPP Provinsi Banten/kabupaten/kota. FSPP Provinsi Banten/kabupaten/kota telah
berikhtiar bersama para pihak mengawal dana bantuan ini dengan baik. Harapannya hibah
yang diberikan Pemprov Banten insyaallah dapat lestari sehingga manfaatnya dapat
dirasakan tidak hanya oleh pontren tetapi juga masyarakat sekitar.
Demikian proposal program ini kami susun sebagi bagian yang tidak terpisahkan dari surat
permohonan dana program pemberdayaan yang kami ajukan kepada Ketua Presidium
FSPP Provinsi Banten. Atas segala bantuan dan kebijakannya kami haturkan terima kasih.
Semoga ikhtiar melestarikan dana program ini tercapai dengan baik. Amin
Pimpinan Pontren MIFTAHULHUDA ALGHOIS

UST. SUTARNO
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Kp. Beusi Pasir Rt.009/003 Desa Sangiang, Kecamatan Pamarayan, Kabupaten Serang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. SUTARNO
No. Identitas KTP : 3604240512780003
Alamat : Kp. Beusi Pasir Rt.09/03 Ds. Sangiang
Kec. Pamarayan Kab. Serang-Banten
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren
Bertindak untuk : Pondok Pesantren MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

Dengan ini menyatakan bahwa harga-harga/barang/material serta harga ongkos kerja

tukang benar adanya dan sesuai dengan harga yang tercantum pada Rencana Anggaran
Biaya. Harga tersebut berdasarkan harga yang berlaku hari ini di toko-toko/di pasar yang
terdapat dilingkungan kami
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Serang, 26 April 2020

Pimpinan Pondok Pesantren
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

UST. SUTARNO
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Kp. Beusi Pasir Rt.009/003 Desa Sangiang, Kecamatan Pamarayan, Kabupaten Serang

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : UST. SUTARNO
No. Identitas KTP : 3604240512780003
Alamat : Kp. Beusi Pasir Rt.009/003 Ds. Sangiang
Kec. Pamarayan Kab. Serang-Banten
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren
Bertindak untuk : PONDOK PESANTREN MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas Pemberian
Hibah Uang dari Pemerintah Provinsi Bantuan sebesar Rp. 70.000.000,- ( Tujuh Puluh
Juta Rupiah ) yang akan dipergunakan untuk Pembangunan Ruang Asrama PONDOK
PESANTREN MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS sebagaimana tercantum dalam rencana
anggaran biaya pada proposal permohonan terlampir.
Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan
sebenarnya.

Serang, 26 April 2020

Pimpinan Pondok Pesantren
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

UST. SUTARNO
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Kp. Beusi Pasir Rt,009/004 Desa Sangiang, Kecamatan Pamarayan, Kabupaten Serang

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UST. SUTARNO

No. Identitas KTP : 3604240512780003
Alamat : Kp. Beusi Pasir Rt.009/003 Ds. Sangiang
Kec. Pamarayan Kab. Serang-Banten
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren
Bertindak untuk : PONDOK PESANTREN MFTAHUL HUDA AL-GHOIS

Dalam rangka pengelolaan dana Hibah Yang Diterima Dari Pemerintah Provinsi Banten,
Dengan Ini Menyatakan Bahwa :
1. Akan bertanggung jawab secara formal dan materil atas penggunaan hibah yang
diterima sebesar Rp. 70.000.000,- ( Tujuh Puluh Juta Rupiah )
2. Hibah yang diterima akan kami gunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah dan Rencana Anggaran Belanja (RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal.
3. Akan memberikan laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah yang disampaiakan
kepada Gubernur Banten melalui Biro Kesejahteraan Rakyat untuk disampaikan ke
BPKAD Dengan tembusan Inspektorat Setda Provinsi Banten paling lambat 10 Januari
2019, meliputi :
a. Laporan Penggunaan Hibah
b. Surat Pernyataan Tanggungjawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima
Telah dipergunakan sesuai NPHD dan Rencana Anggaran Belanja (RAB)
sebagaimana terlampir dalam proposal
4. Akan menyusun dan mendokumentasikanlaporan pertanggungjawabanberupa bukti-
bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan sebagai bahan objek pemeriksaan.
5. Dana hibah yang kami terima akan dipergunakan sepenuhnya untuk membiayai
kebutuhan sesuai proposal yang kami ajukan dan tidak ada paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.
6. PAKTA INTEGRITAS ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai
dengan laporan pertangung jawaban diterima oleh pemerintah Provinsi Banten selama
terjadi penyimpangan.
7. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dala PAKTA INTEGRITAS ini saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan pertauran perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 26 April 2020

Pimpinan Pondok Pesantren
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

UST. SUTARNO
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Kp. Beusi Pasir Rt.009/004 Desa Sangiang, Kecamatan Pamarayan, Kabupaten Serang

PROFIL PONDOK PESANTREN

MIFTAHUL HUDA ALGHOIS

1. Nama Ponpes : MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

2. No Telepon : 08999668117
3. NomorStaistik :
4. Alamat
Kampung : Kp. Beusi Pasir
RT/RW : 009/003
Desa : Sangiang
Kecamatan : Pamarayan
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
5. KodePos : 42176
6. Luas Tanah : 114 M2
7. Setatustanah : Milik Sendiri
8. PimpinanPontren : UST. SUTARNO
9. Keadaan Pengajian
a. LakiLaki : 15 Orang
b. Perempuan : 7 Orang

Serang, 26 April 2020

Pimpinan Pondok Pesantren
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

UST. SUTARNO
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Kp. Beusi Pasir Rt.009/003Desa Sangiang, Kecamatan Pamarayan, Kabupaten Serang

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH

TAHUN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UST. SUTARNO
Tempat Tgl. Lahir : Serang, 05 Desember 1978
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Alamat : Kp. Beusi Pasir Rt.009/004 Ds. Sangiang
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang
Nomor KTP :
Nama Ponpes : MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Alamat Ponpes : Kp. Beusi Pasir Rt.009/004 Ds. Sangiang
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Ponpes MIFTAHUL HUDA AL-
GHOIS tidak sedang menerima bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Serang, 26 April 2020

Pimpinan Ponpes MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

Materai 6000

UST. SUTARNO
YAYASAN PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Kp. Beusi Pasir Rt.009/003Desa Sangiang, Kecamatan Pamarayan, Kabupaten Serang
YAYASAN PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Kp. Beusi Pasir Rt.009/003 Desa Sangiang, Kecamatan Pamarayan, Kabupaten Serang

DENAH LOKASI YANG DIBANGUN

 YAYASAN PONDOK PESANTREN
MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS
Kp. Beusi Pasir Rt. 09/003Desa Sangiang, Kecamatan Pamarayan, Kabupaten Serang

STRUKTUR ORGANISASI PENGURUS

PONPES MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

PENASEHAT
KETUA FSPP
KEC.PAMARAYAN

PIMPINAN
UST. SUTARNO

BENDAHARA SEKRETARIS
SITI MARYANI BUDI ARYANTO

SEKSI PENGADAAN SEKSI HUMAS

BARANG
1. Ujang.suhendar
1. SUNA 2. Feri
2. ROIS 3. Romi Ramadhan
3. SALIM

SEKSI PERAWATAN
1. Deri
2. Farid
3. Aril
SKETSA PONPES MIFTAHUL HUDA AL-GHOIS

MADRASAH DENAH LOKASI

MADRASAH

KOBONG/PONDOK

MAJLIS TA`LIM

TOILET