SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Basuta Raya c-5
Kecamatan Kapuas Barat , Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ROHMAT
TTL : Blitar,10-09-1970
NIK : 3504131009700004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DSN,Purwodadi RT002 RW008 Desa Tanen Kecamatan
Rejotangan Kabupaten Tulungagung
KEPALA DESA
HENDI IRAWAN