Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN

NAMA FASKES TANGGAL NIK NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR USIA

KETERANGAN
NAMA FASKES Diisi sesuai dengan Nama Jejaring
TANGGAL Tanggal Berkunjung
NIK Sesuai KTP / KK
NAMA PASIEN Sesuai KTP / KK
TANGGAL LAHIR Sesuai KTP / KK
USIA Jika pasien tidak ingat tanggal lahirnya
JENIS KELAMIN sudah jelas
ALAMAT Minimal Desa dan RT RW (Khusus area Kecamatan Kepanjen)
PEKERJAAN sudah jelas
JENIS KASUS DIISI JENIS KASUS LAMA / BARU
KASUS BARU : contoh nya batuk pilek masih kunjungan pertama,
KASUS LAMA : contohnya batuk pilek, kmrn udah periksa lalu kontrol krn
belum sembuh; kasus hipertensi DM yg rutin kontrol ke faskes
DIAGNOSA Diagnosa penyakit dari DOKTER yang memeriksa
NJUNGAN PASIEN

JENIS KELAMIN ALAMAT RT RW


PEKERJAAN JENIS KASUS DIAGNOSA

Anda mungkin juga menyukai