DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 CIAMIS
Jalan Jenderal Sudirman No. 269 Tlp. (0265) 771204 Ciamis
E-mail: smkn1cms@indo.net.id http.www.smkn1-cms.sch.id
...............,..................... 20…
*) Siswa yang diberi layanan, nama dirahasiakan, cantumkan nomor kode siswa; kalau
kelompok, sebutkan nomor / nama / kode kelompok dan jumlah anggotanya.