SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan adanya KUNCI KONTAK yang hilang atas kendaraan yang kami
sewa dari PT. Surya Sudeco ( Tunas Rental ), dengan ini kami dari :

PT :................................................
Alamat :……………………………………………………….
Nama :……………………………………………………….
Jabatan :……………………………………………………….

Menyatakan bertanggung jawab dan bersedia membayar biaya pembuatan KUNCI

KONTAK set yang baru sebesar estimasi yang akan dikeluarkan dari bengkel resmi.
Dan bersedia membuat surat pernyataan tertulis disertakan surat laporan
kehilangan dari pihak kepolisian.

Adapun tagihan atas biaya tersebut mohon dikirim ke :

Kepada : ……………………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
UP :……………………………………………………………………………………

Adapun data kendaraan yang dimaksud adalah :

No Polisi : B-2645-SIL
Merk / Type : DAIHATSU SIGRA 1.2 X M/T
No Rangka : MHKS6GJ3JKJ028757
No Mesin : 3NRH443456
Tahun : 2019
Warna : PUTIH
Atas Nama : PT. SURYA SUDECO

Demikian Surat pernyataan ini dibuat, harap dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya:

…………………,……………………….
Yang Menyatakan.

(……………………………………..)

*cat; Tanda tangan harus distampel dan bermaterai Rp 6.000,-

Harus dilampirkan surat laporan kehilangan dari kepolisian.