DINAS KESEHATAN

KOTA MALANG
2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya Petunjuk
Teknis Pengisian Dokumen Persyaratan Perizinan Apotek dapat diselesaikan.

Tujuan utama penyusunan Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen Persyaratan Perizinan

Apotek adalah untuk membuat acuan pengisian dokumen persyaratan bagi para pelaku usaha
Apotek dalam rangka memperoleh perizinan Apotek. Diharapkan petunjuk teknis ini
memberikan kemudahan bagi para pelaku usaha Apotek dalam mengurus perizinan Apotek.

Masukan, dukungan dan persamaan pemahaman tentang Petunjuk Teknis Dokumen

Persyaratan Perizinan Apotek ini akan kami terima dengan tangan terbuka dan nantinya tidak
menutup kemungkinan untuk dipublikasi kembali dalam edisi revisi. Karena kami menyadari
bahwa Petunjuk Teknis yang kami susun ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik
dan saran membangun akan kami terima dengan senang hati.

Kepada semua pihak yang telah berpatisipasi dan membantu sampai tersusunnya Petunjuk
Teknis Dokumen Persyaratan Perizinan Apotek ini, kami sampaikan terimakasih atas
kontribusi semua pihak dalam penyusunan Petunjuk Teknis ini. Semoga Petunjuk teknis ini
memberikan manfaat bagi kita semua.

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar........................................................................................................................ i
Daftar Isi..................................................................................................................................ii

I. Langkah Mengurus Perizinan Apotek di OSS RBA...............................................1

II. Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen Persyaratan Perizinan Apotek..................2
III. Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen Administrasi...............................................3
1. Surat Permohonan dari pelaku usaha Apotek........................................................3
2. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Apoteker yang disahkan notaris...................8
3. Dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)..............................8
4. Seluruh Dokumen yang mengalami perubahan...................................................10
5. Dokumen izin yang masih berlaku.......................................................................10
6. Self-assesment penyelenggara Aptek melalui aplikasi SIMONA.......................10
7. Pelaporan terakhir pada SIMONA.......................................................................12
8. Surat peryataan komitmen regitrasi SIPNAP.......................................................13
IV. Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen Lokasi........................................................15
1. Informasi geotag Apotek......................................................................................15
2. Informasi bahwa Apotek tidak dalam Rumah Sakit...........................................16
V. Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen Bangunan..................................................18
VI. Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen Sarana, Prasarana dan Peralatan..........20
1. Data sarana, prasarana dan peralatan...................................................................20
2. Foto Papan Nama Apotek dan posisi pemasangannya........................................22
3. Foto Papan Nama Praktik Apoteker dan posisi pemasangannya.........................23
VII. Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen SDM..........................................................24

ii
 I

LANGKAH MENGURUS PERIZINAN APOTEK DI OSS RBA

Membuat akun OSS di oss.go.id

Memilih menu Perizinan Berusaha dan Permohonan Baru

Melengkapi Data Pelaku Usaha

Melengkapi Data Bidang Usaha

Melengkapi Data Detail Bidang Usaha

Melengkapi Data Produk/Jasa Bidang

Memeriksa Daftar Produk/Jasa

Memeriksa Data Usaha

Memeriksa Daftar Kegiatan Usaha

Melengkapi Dokumen Persetujuan Lingkungan (SPPL)

Memeriksa Draf Perizinan Berusaha

Melakukan pemenuhan persyaratan untuk mendapatkan Sertifikat Standar Apotek

1
 II

PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN DOKUMEN PERSYARATAN PERIZINAN APOTEK

Berdasarkan Surat Nomor FY.01.01/1/785/2021 tentang Implementasi Permenkes No 14

Tahun 2021 pada Proses Perizinan Berusaha Apotek dan Toko Obat melalui Sistem Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (Online Single Submission), dokumen-dokumen
yang perlu diunggah pada Sistem OSS dalam pengajuan perizinan berusaha Apotek (KBLI
47721) adalah sebagai berikut :

A. ADMINISTRASI
1. Surat Permohanan dari pelaku usaha Apoteker untuk perseorangan
2. Surat Permohonan dari pimpinan PT/Yayasan/Koperasi untuk non perseorangan
3. Akte pendirian badan usaha (untuk non perseorangan)
4. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (untuk
pelaku usaha Apotek nonperseorangan)
5. Dokumen SPPL (download by system OSS RBA)
6. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan perubahan izin,
perubahan APA, nama Apotek, perubahan lokasi, perubahan badan usaha)
7. Dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin)
8. Self-assesment penyelenggara Apotek melalui aplikasi SIMONA (untuk
perpanjangan dan perubahan izin)
9. Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin)
10. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi
SIPNAP
11. Bukti pembayaran PAD (Kota Malang tidak perlu mencamtunkan PAD)

B. LOKASI
1. Informasi geotag apotek
2. Informasi terkait lokasi apotek (misal di pusat perbelanjaan, apartemen,
perumahan)
3. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan rumah sakit

C. BANGUNAN
1. Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang
apotek

D. SARANA, PRASARANA DAN PERALATAN

1. Data sarana, prasarana dan peralatan
2. Foto papan nama apotek dan posisi pemasangan
3. Foto papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangan

2
E. SDM
1. Struktur organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab apotek terdiri
dari
- Informasi tentang SDM meliputi apoteker, direktur (non perseorangan)
apoteker lain, TTK atau admin
- Tugas pokok dan fungsi masing-masing
2. Data Apoteker Penanggung Jawab WNI (KTP, STRA dan SIPA)
3. Informasi paling sedikit 2 (dua) orang apoteker untuk apotek yang membuka
layanan 24 jam
4. Surat izin praktik untuk seluruh apoteker dan TTK

3
 III
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN DOKUMEN ADMINISTRASI

1. Surat Permohonan dari pelaku usaha Apoteker (untuk perseorangan) atau

pimpinan PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseorangan).
a. Form Surat Permohonan Izin Apotek (SIA)

Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Yang terhormat,
Kepala. DISNAKER-PMPTSP
KOTA MALANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : (diisi nama pemohon).....................................................................
No. KTP : (diisi nomor KTP pemohon ............................................................
Alamat : (diisi alamat pemohon)...................................................................
Telepon HP : (diisi nomor telepon pemohon)......................................................
NPWP : (diisi nomor NPWP pemohon)........................................................
No. STRA : (diisi jika pemohon adalah Apoteker)............................................
Masa Berlaku STRA sampai : (diisi jika pemohon adalah Apoteker ..........(tanggal-bulan-tahun)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA), pada :
Nama Apotek : .......................................................................................................
Alamat Apotek : .......................................................................................................
Telepon : .......................................................................................................
Kelurahan : .......................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................
Kota : .......................................................................................................
Nama Pemilik Sarana Apotek (PSA) : (diisi nama pemilik sarana Apotek)..................................
NIK Pemilik Sarana : (diisi nomor KTP pemilik sarana Apotek)......................................
NPWP Pemilik Sarana : (diisi NPWP Badan Usaha/PT/Yayasan/Koperasi).........................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Administrasi;
a. Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker (untuk perseorangan) atau pimpinan
PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseorangan)
b. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (untuk pelaku
usaha Apotek nonperseorangan)
c. Dokumen SPPL
d. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan perubahan izin)
e. Dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin)
f. Self-assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id) (untuk perpanjangan dan perubahan izin)
g. Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin)
h. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIPNAP
(sipnap.kemkes.go.id)
i. Bukti pembayaran PAD (sesuai kebijakan pemda)
2. Lokasi;
a. Informasi geotag Apotek
b. Informasi terkait lokasi Apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan)
c. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit)
3. Bangunan;
Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek

4
 4. Sarana, prasarana dan peralatan;
a. Data sarana, prasarana dan peralatan
b. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya
c. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya
d.
5. SDM;
a. Struktur organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Apotek, memuat paling
sedikit terdiri dari:
1) Informasi tentang SDM apotek, meliputi:
a) Apoteker penanggung jawab
b) Direktur (untuk pelaku usaha non perseorangan)
c) Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga kefarmasian dan/atau tenaga
administrasi jika ada
2) Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek
b. Data apoteker penanggung jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA)
c. Informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk Apotek yang membuka layanan 24
jam
d. Surat izin Praktik untuk seluruh Apoteker dan/atau TTK yang bekerja di Apotek

Malang, ................................

Pemohon,

Materai 10.000

(………….……………………..)

Keterangan
a. Nama pemohon : diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses
pengajuan permohonan izin Apotek. Jika yang mengajukan adalah perseorangan,
pemohon diisi nama Apoteker. Jika yang mengajukan adalah non perseorangan,
pemohon diisi nama Pimpinan Badan Usaha.
b. Nomor KTP : diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon
c. Alamat : diisi sesuai alamat pemohon yang tertera dalam KTP secara lengkap
d. Alamat Apotek : diisi sesuai alamat Apotek secara lengkap
e. Telepon : diisi nomor telepon
f. NPWP : diisi nomor wajib pajak pemohon atau nomor wajib pajak Badan Usaha
g. No STRA : diisi nomor Surat Tanda Registrasi Apoteker
h. Masa Berlaku : diisi masa berlaku Surat Tanda Registrasi Apoteker

5
- Contoh Pengisian Surat Permohonan dari pelaku usaha Apoteker untuk perseorangan

6
- Contoh Pengisian Surat Permohonan dari pimpinan PT/Yayasan/Koperasi untuk
nonperseorangan

7
2. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris
Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris yang diunggah
adalah akta perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris yang telah
digunakan untuk mendapatkan surat rekomendasi ke Pengurus Cabang IAI Kota Malang.
Akta perjanjian yang diunggah adalah keseluruhan halaman pertama hingga halaman
terakhir.

3. Dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)

Kewajiban dokumen lingkungan yang wajib dipenuhi oleh kegiatan usaha Apotek (KBLI
47721) adalah SPPL. Jika Apotek telah memiliki dokumen SPPL, UKL-UPL atau
AMDAL, pelaku usaha bisa secara langsung menggunggah dokumen ke sistem OSS.
Jika Apotek belum memiliki dokumen SPPL, pelaku usaha dapat melengkapi formulir
parameter kewajiban persetujuan lingkungan di sistem OSS untuk mendapatkan
dokumen SPPL.

Langkah-langkah jika Apotek belum memiliki dokumen SPPL

a. Pilih “Belum” pada kotak Dokumen Lingkungan

b. Pilih Jenis Usaha berdasarkan kode KBLI 47721 lalu klik tombol “lanjut”
c. Sistem akan menampilan berbagai macam pernyataan sesuai dengan data dan
informasi yang tersimpan sebelumnya yaitu Dokumen SPPL. Baca, pahami dan klik
checkbox masing-masing pada SPPL. Klik “lanjut”

8
d. Pelaku Usaha Apotek dapat mendownlod SPPL dan menggunggah kembali sebagai
salah satu persyaratan dokumen administrasi. Berikut adalah contoh dokumen SPPL

9
4. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan
Untuk pelaku usaha yang mengajukan permohonan perubahan izin wajib melampirkan
dokumen yang mengalami perubahan seperti perubahan izin, perubahan Apoteker
Penanggung Jawab Apotek (APA), perubahan nama Apotek, perubahan lokasi ataupun
perubahan badan usaha. Dokumen yang wajib diunggah adalah izin SIA dan izin SIPA
lama.

5. Dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin)

Untuk pelaku usaha yang mengajukan permohonan perpanjangan izin wajib
melampirkan dokumen izin yang masih berlaku antara lain izin SIA dan izin SIPA.

6. Self-assesment penyelenggara Apotek melalui aplikasi SIMONA

Untuk pelaku usaha yang mengajukan permohonan perubahan izin Apotek atau
perpanjangan izin Apotek wajib melampirkan bukti pengisian self-assesment
penyelenggara Apotek melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id). Bukti
pengisian self-assesment dapat dilakukan dengan screenshoot riwayat from self
assessment Apotek seperti gambar berikut :

10
 Untuk pelaku usaha yang mengajukan permohonan baru izin Apotek wajib menggungah
Surat Pernyataan Komitmen Penyelenggaraan Self Assesment SIMONA. Surat pernyataan
dapat dilihat pada contoh berikut :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Nomor STRA : ................................................................
Nomor SIPA : ................................................................
Nomor KTP : ................................................................
Alamat : ................................................................

MENYATAKAN
dengan sesungguhnya bahwa saya akan mentaati dan melaksanakan komitmen penyelenggaraan
Apotek berupa Self Assesment penyelenggaraan apotek melalui Aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id) dan bersedia menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran terhadap
peraturan perundang-undangan di bidang kefarmasian yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(..............................................)

11
 Contoh Pernyataan SIMONA sebagai berikut :

7. Pelaporan terakhir pada SIMONA

Untuk pelaku usaha yang mengajukan permohonan perubahan izin Apotek atau
perpanjangan izin Apotek wajib melampirkan bukti pelaporan bulanan Pelayanan
Kefarmasian terakhir melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id). Bukti pengisian
pelaporan dapat dilakukan dengan screenshoot Pelaporan Pelayanan Kefarmasian seperti
gambar berikut :

12
8. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi
SIPNAP
Semua pelaku usaha Apotek yang mengajukan permohonan baru wajib menggungah
surat peryataan komitmen untuk melaksanakan regitrasi apotek di aplikasi SIPNAP
(sipnap.kemkes.go.id). Form Surat Pernyataan Komitmen Registrasi Apotek di Aplikasi
SIPNAP dapat dilihat sebagai berikut :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Nomor STRA : ................................................................
Nomor SIPA : ................................................................
Nomor KTP : ................................................................
Alamat : ................................................................

MENYATAKAN
dengan sesungguhnya bahwa saya akan mentaati dan melaksanakan komitmen penyelenggaraan
Apotek berupa Registrasi pengelolaan Narkotika dan Psikotropika melalui Aplikasi SIPNAP
(sipnap.kemkes.go.id) dan bersedia menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran terhadap
peraturan perundang-undangan di bidang kefarmasian yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(..............................................)

13
Contoh Surat Pernyataan SIPNAP yang telah terisi

Bagi para pelaku usaha yang mengajukan perpanjangan atau perubahan izin Apotek, wajib
menggungah bukti pelaporan pada aplikasi SIPNAP. Contoh bukti pelaporan yang
diunggah sebagai berikut:

14
 IV
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN DOKUMEN LOKASI

1. Informasi geotag Apotek

Geotag adalah sistem yang memberikan informasi geografis atau lokasi menggunakan
GPS. Dengan menggunakan GPS, maka lokasi garis lintang dan garis bujur akan
ditunjukkan secara akurat. Informasi geotag Apotek terdiri dari :
a. Foto Apotek
b. Nama Apotek
c. Alamat Jalan
d. Titik koordinat garis lintang dan garis bujur

Form Informasi Geotag Apotek

Informasi Geotag Apotek

Contoh form yang telah terisi

Informasi Geotag Apotek

15
 2. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit dan
Informasi terkait lokasi apotek (misal di pusat perbelanjaan, apartemen,
perumahan)
Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit dan
informasi terkait lokasi apotek dapat disebutkan dalam surat pernyataan bermaterai.
Contoh Form sebagai berikut:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Nomor STRA : ................................................................
Nomor SIPA : ................................................................
Nomor KTP : ................................................................
Alamat : ................................................................

MENYATAKAN
dengan sesungguhnya bahwa
Nama Apotek : ................................................................
Alamat Apotek : ................................................................
tidak berada di lingkungan Rumah Sakit dan berada di lingkungan pusat
perbelanjaan/apartemen/perumahan. *
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan kelengkapan
persyaratan permohonan Izin Apotek.

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(..............................................)

 Pilih salah satu

16
Contoh form yang telah terisi sebagai berikut

17
 V
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN DOKUMEN BANGUNAN

Dalam Dokumen Bangunan yang perlu dicantumkan adalah denah bangunan yang
menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek. Berdasarkan PMK Nomor 14
Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan, ruangan yang wajib ada dalam Apotek antara
lain :
a. Ruang pendaftaran/penerimaan resep
b. Ruang pelayanan resep dan peracikan
c. Ruang penyerahan dan pemberian informasi sediaan farmasi, alat kesehatan dan
BMHP
d. Ruang konseling
e. Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
f. Ruang penyimpanan dokumen administasi dan data

Form Dokumen Bangunan dapat dilihat sebagai berikut :

Nama Apotek

Denah Bangunan:

Keterangan :

18
Contoh form Bangunan yang telah terisi

APOTEK SEHAT SELAMANYAA

Keterangan :

1. Ruang Penjualan Obat Bebas

2. Ruang Tunggu
3. Ruang Penerimaan dan Penyerahan Resep
4. Ruang Konseling
5. Ruang Peracikan Resep
6. Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi
7. Ruang Administrasi dan Penyimpanan Data
8. Kamar Mandi

19
 VI
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN DOKUMEN SARANA, PRASARANA DAN PERALATAN

1. Data sarana, prasarana dan peralatan

Pada dokumen ini, pelaku usaha perlu menjelaskan mengenai bangunan, ruangan,
kelengkapan bangunan dan daftar peralatan yang terdapat di Apotek. Contoh form data
sarana, prasarana dan peralatan dapat dilihat sebagai berikut :

SARANA, PRASARANA DAN PERALATAN APOTEK ........................

1. Daftar Peralatan Apotek

No Daftar Perlengkapan Apotek Jumlah

1 Timbangan obat terkalibrasi
2 Meja peracikan
3 Wastafel
4 Referensi dan literatur peraturan perundangan
5 Peralatan peracikan
6 Air untuk pengencer
7 Sendok Obat
8 Bahan pengemas dan pembungkus obat
9 Termometer ruangan
10 Blanko salinan resep
11 Pendingin ruangan
12 Leaflet
13 Poster
Formulir dan Dokumen Pelayanan Kefarmasian (dapat
14
disebutkan satu satu secara terperinci)
15 Lemari/rak penyimpanan obbat
16 Pallet
17 Lemarin pendingin
18 Lemari penyimpanan narkotika dan psikotropika
19 Lemari penyimpanan obat khusus
20 Pendingin ruangan
21 Kartu monitoring suhu
22 Tempat penyimpanan khusus obat kedaluwarsa
23 Lemari buku
24 Blanko pesanan obat
25 Blanko kartu stok obat
26 Blanko faktur dan blanko nota penjualan
27 Buku pencatatan obat narkotika
28 Buku pesanan obat narkotika
29 Form laporan obat narkotika
30 Buku pencatatan obat psikotropika
31 Buku pesanan obat psikotropika
32 Form laporan obat psikotropika

20
Contoh form yang telah terisi

21
2. Foto Papan Nama Apotek dan posisi pemasangannya
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 Tahun 2017 Tentang Apotek
Papan nama Apotek memuat paling sedikit informasi mengenai
- Nama Apotek
- Nomor SIA
- Alamat

Papan nama harus dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi
jalan, secara jelas dan mudah terbaca

Contoh foto papan nama Apotek dan posisi pemasangan

APOTEK SEHAT SELAMANYAA

SIA : 5689/APT/VII/2021

Jalan Harmoni No 27, Kota Malang

Telp 0341 456789

22
3. Foto Papan Nama Praktik Apoteker dan posisi pemasangannya
Ketentuan papan nama praktik Apoteker diatur dalam Surat Keputusan Pengurus Pusat
Ikatan Apoteker Indonesia Nomor: PO.005/PP.IAI/1418/VII/2014 Tentang Peraturan
Organisasi Tentang Papan Nama Praktik Apoteker. Papan nama praktik Apoteker harus
memuat :
- Logo Ikatan Apoteker Indonesia
- Nama atau sebutan sesuai profesional sesuai Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA)
- Nomor Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA)
- Nomor Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
- Hari dan jam praktik
- Nama, alamat dan nomor telepon Apotek

Ketentuan papan nama praktik Apoteker antara lain :

- Papan nama praktik memiliki dasar putih, tulisan hitam

- Jenis font adalah Minion Pro Reguler, ukuran font menyesuaikan
- Papan nama praktik dipasang pada bangunan apotek (dinding atau kaca) yang
dapat terlihat dengan jelas dari luar apotek
- Ukuran papan dengan lebar 80 cm dan panjang 60 cm
- Logo IAI dengan lebar 8 cm dan panjang 9 cm

Contoh papan nama praktik Apoteker sebagai berikut :

23
 VII
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN DOKUMEN SDM

Dokumen SDM wajib diunggah dalam sistem OSS, dokumen SDM menjelaskan mengenai :
a. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab apotek yang terdiri
dari
- Informasi tentang SDM meliputi apoteker, direktur (non perseorangan) apoteker
lain, TTK atau admin
- Tugas pokok dan fungsi masing-masing
b. Data Apoteker Penanggungjawab WNI (KTP, STRA dan SIPA)
c. Informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk apotek yang membuka layanan
24 jam
d. Surat izin praktik untuk seluruh apoteker dan TTK

Form Struktur Organisasi dapat dilihat sebagai berikut :

Sumber Daya Manusia (SDM) Apotek ..................................

a. Struktur Organisasi

Gambarkan Struktur Organisasi dalam Bentuk Bagan dengan menunjukkan

garis koordinasi dan garis perintah.

Struktur organisasi sesuai dengan kebijakan masing-masing Apotek

b. Daftar Ketenagaan Apotek

Nomor Nomor Masa Berlaku

No NAMA JABATAN
STRA/STRTKK SIPA/SIPTTK SIPA/SIPTTK

24
c. Tugas Pokok dan Fungsi
Jabarkan secara rinci tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM di Apotek. (Tugas
Kefarmasian dapat mengacu pada Peraturan Pemerintah republik Indonesia Nomor 51 Tahun
2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian)
d. Data Apoteker Penanggung Jawab
Nama :
NIK :
Nomor STRA :
Nomor SIPA :
Masa Berlaku SIPA :
Lampirkan dokumen pendukung antara lain :
a. KTP
b. STRA
c. SIPA
e. Lampiran Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Apoteker dan TTK yang bekerja di Apotek

25
Contoh Pengisian Dokumen SDM dapat dilihat sebagai berikut

26
27
28
29
30
31
32
33