PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

WILAYAH KECAMATAN LEIHITU

RELAWAN DESA LAWAN COVOD – 19
NEGERI HITUMESSING
Sekretariat.Jln Imam Rijali :Nomor 001 Rt : 05

SURAT PERYATAAN
Nomor : 550/ SP /NHM / IX / 2020

Relawan Desa Lawan Covid – 19 Negeri Hitumessing Kecamatan Lihitu Kabupaten Maluku
Tengah Provinsi Maluku, dengan ini bersedia dan siap menerima serta karantina :

Nik : 8101151905590001
Nama : JAMALUDIN RAHAWARIN
Tempat Tgl. Lahir : Tual,19 Mei 1959
Jenis Kelamin : Laki -laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Waiwolong Negeri Hitumesing
Alamat Keberangkatan : Namrole –Buru Selatan

Sebagaimana nama tertera di atas telah melakukan negosiasi dengan kami Relawan Desa Lawan
Covid – 19 Negeri Hitumessing, selaku Negeri asal, dan kami telah koordinasikan dengan Tim
Covid – 19 Kecamatan Leihitu Sehingga Yang Bersangkutan di Atas Harus :

1. Memiliki surat izin Kemabali Dari Negeri Pemerintah Negeri Hitumessing

2. Telah memeliki RAPID TEST
3. Bersedia diperiksa Suhu Badannya

Demikian Pernyataan ini di sampaikan untuk di tindak lanjuti.

Hitumessing,19 September 2020

An. Kepala Pemerintah Negeri Hitumessing
Sekretaris

HUSEN SLAMAT