LAPORAN LAPORAN HASIL PERBAIKAN DIVISI AIR

1. Kejadian yang akan dianalisa

Hasil dari laporan insiden keselamatan pasien tentang ketidaksediaan Air / Air tidak mengalir

2. Waktu Kejadian / Perbaikan

Tanggal Perbaikan : 29 September 2022

3. Pengumpulan data dan informasi :

a. Observasi langsung : Observasi langsung ke titik pompa yang bermasalah
b. Dokumen : Laporan insiden keselamatan pasien
c. Wawancara
Perawat ruangan : kepala Ruangan dan PIC ruangan
Petugas Divisi Air : Faried Adi Bakhtiar
Petugas Divisi Listrik : Asep Sahlan

d. Waktu Kejadian : 29 September 20222

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu
1) Kepala Instalasi IPSRS
2) Penanggung jawab Divisi Air
3) Penanggung jawab Divisi Listrik
4) Kepala ruangan
5) PIC ruangan

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

MASALAH PENJELASAN
Penanggung jawab divisi Air Air tidak mengalir karena ada kerusakan pada
pompa motor submersible
Pompa rusak Pompa motor submersible terbakar

4. Analisa sebab masalah

Pompa motor submersible terbakar karena terjadi konslet yang diakibatkan oleh panel yang tidak
sesuai. Otomatis panel yang tidak berfungsi, daya pompa tidak sama dengan panel karena panel
sudah lama.

a. Analisa penyimpangan
PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT BUKTI
NORMAL (SOP) DILAKUKAN SAAT PENYIMPANGAN DALAM
INSIDEN PROSES
Pemasangan pompa Pemasangan pompa motor 1. Alat pompa yang sudah
submersible dilakukan submersible hanya diganti diganti dengan pompa
harus satu set, hanya mesinnya saja ,tanpa baru terbakar
Sebagian yang diganti. diganti berikut
panelnya.sehingga otomatis
panelnya tidak berfungsi
karena daya panel dengan
mesin pompa tidak sesuai
b. Analisa barier
BARIER APA SAJA YANG APAKAH BARIER MENGAPA BARRIER
SUDAH ADA TERKAIT TERSEBUT ADA/ GAGAL DAN APA
MASALAH INI DILAKUAN DAMPAKNYA
Kebijakan ketersediaan Ada, masih belum sesuai Cadangan barang hanya
barang cadangan pemenuhannya tersedia 1
SPO mengenai Belum ada Alat – alat yang dikubur di
pemeliharaan alat – alat dalam tanah tidak
yang dibawah tanah terkontrol fungsinya masih
baik atau tidak

c. Fish bone analysis

Penyebab Alternatif pemecahan Pemecahan
No Masalah
masalah masalah masalah terpilih
1 Air tidak Man • Dilakukan
mengalir audit internal
karena Money terhadap
kerusakan Pengadaan Pengaadaan kepatuhan
pompa barang / alat tidak barang/ alat untuk petugas.
submersible dijadikan prioritas cadangan harus • Spo
dijadikan prioritas pemasangan
dan alat harus di
ketersediaannya buat
harus sesuai • Spo
dengan kebutuhan. pemeliharaan
Metode alat bawah
Pemasangan alat • penggantian / tanah harus
tidak menyeluruh pemasangan alat dibuat
diganti semua harus menyeluruh • Pengadaan
,sehingga satu set dan barang / alat
kerusakan diperhatikan fungsi cadangan
/kelayakan alat dari alat yang lain. harus sesuai
lain tidak kebutuhan dan
diperhatikan. menjadi
prioritas harus
Machine berdasarkan
Tidak tersedia spo • Usulan pembuatan analisa jumlah
pemeliharaan alat spo pemiliharaan titik pompa
dibawah tanah dan alat dibawah tanah yang ada
spo pemasangan dan spo • Koordinasi
alat yang rusak pemasangan lintas sektoral
/penggantian alat dengan PDAM
Market • Ketersediaan air
Ketersediaan air bersih
bersih di RS merupakan
merupakan hal prioritas utama
yang sangat rumah sakit
penting bagi
keselamatan
pasien dan
karyawan di RSUD
Subang
5. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Sumber daya
Tingkat Penanggung Paraf
Akar Masalah Tindakan Waktu yang Bukti penyelesaian
Pelaksana jawab
dibutuhkan
- SPO pemasangan alat • Membuat SPO • Instalasi Ketua Tim Mesin - Petugas divisi air mengganti mesin
belum ada pemasangan alat IPSRS RCA cadangan pompa motor submersible secara
- SPO pemeliharaan alat • Membuat SPO • Divisi Air pompa motor keseluruhan ( berikut panelnya di ganti
bawah tanah belum ada pemeliharaan alat • Divisi Listrik submersible baru )
- Mesin cadangan hanya bawah tanah • Manajemen - Pengusulan pembuatan SPO
tersedia 1 set • Mesin cadangan RSUD pemeliharaan alay bawah tanah dan
- Pengadaan barang / alat di sediakan Subang SPO pemasangan / penggantian alat /
cadangan sesuai sesuai kebutuhan • Auditor Mutu mesin
kebutuhan dianggap • Pengiriman air • Komite Mutu - Pengusulan ketersediaan barang /
bukan prioritas bersih • PDAM alata cadangan sesuai dengan
- Koordiansi lintas sektoral kebutuhan
- Pengiriman air bersih oleh PDAM
6. Hasil Pelaksanaan dan Pelaporan
Hasil dari pelaksanaan dan pelaporan tentang ketidaksediaan air / air tidak mengalir sudah dapat
diselesaikan, pembuatan SPO pemeliharaan alat bawah tanah dan SPO pemasangan alat akan
dilakukan, penyediaan mesin cadangan sesuai dengan kebutuhan akan menjadi prioritas
manajemen,kerja sama lintas sektoral akan selalu dijaga .

Kepala IPSRS KEPALA DIVISI AIR

Dadang Suhendar, SKM Farid Adi Bachtiar, S.An.

DOKUMENTASI PERBAIKAN