FORM DEKLARASI KESEHATAN / SELF ASSESSMENT

(Pencegahan & Pengendalian COVID-19 Di Lingkungan ADM)

● Untuk Karyawan (Diisi Oleh Karyawan ADM)

Nama Lengkap :
NPK
Departemen :
Hari & Tanggal Pengisian :

● Untuk Tamu (Diisi Oleh Tamu)

Nama Lengkap :
No. KTP :
Asal Perusahaan :
Departemen :
Lokasi Kunjungan :
(gedung & lantai)
Keperluan :
Pihak yang dituju di ADM :
(Nama Dept)
Beri tanda V di kolom "YA" / "TIDAK" sesuai kondisi kesehatan.
YA TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK (SKOR) (SKOR)
1 Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar, fasyanes, kerumunan orang dll) ? 1 0
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum? 1 0
Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota / riwayat perjalanan ke luar negeri (wilayah terjangkit/zona
3 1 0
merah) ?
4 Apakah pernah mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak? 1 0
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP atau konfirm COVID-19
5 5 0
(Berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/satu rumah) ?
6 Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tengorokan/sesak nafas dalam 14 hari terakhir? 5 0
Jumlah Total Skor

1. diperbolehkan masuk, namun dilakukan pemeriksaan

1. Dilakukan Investigasi dan tidak diperkenankan untuk masuk
RESIKO suhu di pintu masuk tempat kerja.
2. Apabila didapatkan suhu >37,3 C melakukan cek RESIKO wilayah ADM
KECIL - 2. Test RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan Rapid test
SEDANG
kesehatan di Klinik (untuk karyawan) atau melakukan BESAR oleh petugas kesehatan/fasyankes setempat.
observasi di ruang observasi (Untuk tamu).
Skor : 1-4 3. Jika dipastikan tidak memenuhi kriteria OTG, ODP, PDP
Skor : >4 3. Tidak diperkenankan untuk masuk ke wilayah ADM dan
diizinkan masuk ke area ADM. dikembalikan ke perusahaan yang bersangkutan

Kesimpulan : Risiko Kecil-Sedang / Besar*

*coret salah satu - diisi oleh Pengundang (untuk tamu) atau Atasan Karyawan (untuk karyawan)

●Untuk Tamu (Diisi Oleh Tamu)

Tanda Tangan Tamu: Tanda tangan
Tanggal Pengisian Form : Kepala Divisi Yang Dituju:
Nama Pengundang (Pihak ADM) :
Dept. Pengundang (Pihak ADM) :

Catatan :
- Untuk Karyawan : Informasi form ini diinformasikan ke Manajer masing-masing.
- Untuk Tamu : Informasi form ini diinfokan ke Departemen yang dituju.