SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMANTRIWIYONO

Alamat : DUSUN TEMUREJO RT/RW 003/007 DESA MUNDUREJO, KECAMATAN UMBULSARI,

KABUPATEN JEMBER

No. KTP : 3509051903950006

Jabatan : DRIVER

Dengan ini menyatakan bahwa

:

1. Saya sebagai Karyawan Tenaga Alih Daya PT. Otsindo Prima Raya (untuk selanjutnya disebut
sebagai Perusahaan) yang ditempatkan di PT. Indomarco Adi Prima (untuk selanjutnya disebut
sebagai Perusahaan Penempatan) akan melaksanakan tugas dan pekerjaan sebagai Driver
dengan sebaik-baiknya;

2. Saya berkomitmen untuk bertindak jujur dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas dan
pekerjaan yang diberikan oleh Perusahaan dan atau Perusahaan Penempatan;

3. Saya berjanji apabila terdapat tindakan atau perbuatan yang menimbulkan kerugian bagi
Perusahaan dan atau Perusahaan Penempatan baik disebabkan atas kesalahan maupun kelalaian
saya ataupun adanya tindakan secara bersama-sama, maka saya bertanggung jawab untuk
mengganti seluruh kerugian yang merugikan Perusahaan dan atau Perusahaan Penempatan dan
tidak akan melarikan diri;

4. Apabila saya melanggar ketentuan yang terdapat dalam poin 3 (tiga) diatas, maka saya bersedia
dituntut secara pidana sebagaimana diatur dalam Pasal 372 dan Pasal 378 KUHP, maupun
digugat secara perdata oleh Perusahaan dan atau Perusahaan Penempatan.

Jember, 27 / 01 / 2023

Yang
menyatakan,

HERMAN TRIWIYONO