Kantor Cabang Bandar Udara Internasional

Sultan Aji Muhammad Sulaiman

Sepinggan Balikpapan
Jl. Marsma R. Iswahyudi
Balikpapan 76115
Telepon Induk: (0542) 7577000 Fax :(0542) 766832
website : www.sepinggan-airport.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor* : AP.I. /KB.02.01/2022-B

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama* : Arief Siradjuddin

Jabatan* : Airport Operation, Service and Security Senior Manager

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

Nama* :
NK / NIK* :
Tempat / Tgl. Lahir* :
Jabatan* :
Alamat* :

1. Yang bersangkutan adalah benar siswa/siswi OJT dari Sekolah Tinggi Teknologi
Kedirgantaraan Yogyakarta saat ini sedang melaksanakan OJT di perusahaan yang
Saya pimpin dan masih aktif/tercatat sebagai siswa/siswi serta tidak pernah/sedang
bermasalah di sekolah/lembaga training yang dimaksud;
2. Yang bersangkutan sejak surat pernyataan ini dibuat, tidak tercatat (kejahatan/kriminal)
berurusan dengan pihak berwajib;
3. Segala tindakan penyalahgunaan PAS Bandar Udara dan akibat yang dilakukan oleh
siswa/siswi selama pelaksanaan OJT menjadi tanggung jawab Pimpinan Perusahaan
secara penuh;
4. Yang bersangkutan sanggup menaati peraturan keamanan, keselamatan penerbangan
dan ketertiban di Bandar Udara Sultan Aji Muhammad Sulaiman Sepinggan;
5. Yang bersangkutan wajib menyerahkan PAS Bandar Udara  setelah selesai
melaksanakan tugas sesuai jadwal setiap harinya kepada petugas penanggung
jawab/supervisor yang ditunjuk oleh pimpinan  instansi/perusahaan;
6. Yang bersangkutan wajib diberikan pendampingan selama melaksanakan OJT di
Daerah Keamanan Terbatas Bandar Udara Sultan Aji Muhammad Sulaiman Sepinggan;
7. Yang bersangkutan wajib mengembalikan PAS Bandar Udara yang sudah habis masa
berlakunya atau tidak dipergunakan lagi kepada Kantor Otoritas Bandar Udara Wilayah
VII. Apabila tidak dikembalikan, maka pengurusan PAS Bandar Udara untuk siswa/siswi
OJT bagi Perusahaan kami, bersedia tidak diterbitkan.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 25 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

( ARIEF SIRADJUDDIN )
NIP. 0767001-A