SURAT PERNYATAAN

Nomor* :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama* : Cecep Abdul Syukur
Jabatan* : General Manager

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

Nama* :
NK / NIK* :
Tempat / Tgl. Lahir* :
Jabatan* : On the Job Training (OJT)
Alamat* :
1. Yang bersangkutan adalah benar siswa/siswi OJT dari sekolah/lembaga
training staf penerbangan Indonesia Samarinda…………………………………..
saat ini sedang melaksanakan OJT di perusahaan yang staf Saya pimpin dan
masih aktif/tercatat sebagai siswa/siswi serta tidak pernah/sedang bermasalah
di sekolah/lembaga training yang dimaksud;
2. Yang bersangkutan sejak surat pernyataan ini dibuat, tidak tercatat
(kejahatan/kriminal) berurusan dengan pihak berwajib;
3. Segala tindakan penyalahgunaan PAS Bandar Udara dan akibat yang
dilakukan oleh siswa/siswi selama pelaksanaan OJT menjadi tanggung jawab
Pimpinan Perusahaan secara penuh;
4. Yang bersangkutan sanggup menaati peraturan keamanan, keselamatan
penerbangan dan ketertiban di Bandar Udara Sultan Aji Muhammad Sulaiman
Sepinggan;
5. Yang bersangkutan wajib diberikan pendampingan selama melaksanakan OJT
di Daerah Keamanan Terbatas Bandar Udara Sultan Aji Muhammad Sulaiman
Sepinggan;
6. Yang bersangkutan wajib mengembalikan PAS Bandar Udara yang sudah
habis masa berlakunya atau tidak dipergunakan lagi kepada Kantor Otoritas
Bandar Udara Wilayah VII. Apabila tidak dikembalikan, maka pengurusan PAS
Bandar Udara untuk siswa/siswi OJT bagi Perusahaan kami, bersedia tidak
diterbitkan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, …………………
Yang membuat pernyataan

Cecep Abdul Syukur

Keterangan
1. Surat pernyataan WAJIB diketik komputer (tulisan tangan tidak berlaku);
2. (*) WAJIB diisi
 2991427

Keterangan
1. Surat pernyataan WAJIB diketik komputer (tulisan tangan tidak berlaku);
2. (*) WAJIB diisi