SMA NEGERI 1 BANYUMAS

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)

Jalan Pramuka Nomor 13 Telepon (0281) 796045 Banyumas 53192

SURAT IZIN MENGIKUTI KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :……………………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

Orang tua dari peserta didik :

Nama :……………………………………………………………………………………
Kelas :……………………………………………………………………………………

Memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan perlombaan Volly Sarung dalam rangka
Pekan Apresiasi Siswa di SMA Negeri 1 Banyumas pada tanggal 12 Agustus 2022 dan 15 Agustus
2022.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

….…………, ……………………
Mengetahui / Menyetujui,
Orang Tua Peserta Didik

….…………………………………