STUDI KASUS (PENAPISAN) UNTUK KELOMPOK 1

➢ KASUS 1
Rencana kegiatan pembangunan Pusat Perbelanjaan, Apartemen dan Condotel yang diprakarsai oleh
Johannes Karundeng di atas tanah seluas ±24.234 m2. Lokasi Rencana Pembangunan Pusat Perbelanjaan,
Apartemen dan Condotel yang diprakarsai oleh Johannes Karundeng berlokasi di Jalan KH. Abdullah Bin Nuh
RT 005 RW 004, Kelurahan Cibadak, Kecamatan Tanah Sareal, Kota Bogor. Berdasarkan hasil overlay
(tumpang susun) antara sketsa gambar lokasi proyek Pusat Perbelanjaan, Apartemen dan Condotel dengan
Lampiran Perda Kota Bogor Nomor 8 Tahun 2011 tentang RTRW Kota Bogor 2011-2031, disebutkan dan
ditetapkan bahwa lokasi rencana kegiatan pembangunan merupakan lokasi yang masuk dalam peruntukkan
Kawasan Perdagangan dan Jasa serta Sebagian Kecil Berada pada Kawasan Perumahan Kepadatan Sedang.
Berdasarkan hasil analisis spasial terhadap Peta Indikatif Penundaan Pemberian Izin Baru (PIPPIB), bahwa
lokasi Rencana Kegiatan Pembangunan Pusat Perbelanjaan, Apartemen dan Condotel, Berada Di Luar
Kawasan Hutan Alam Primer Dan Lahan Gambut, berdasarkan Instruksi Presiden Nomor 8 Tahun 2015
tanggal 13 Mei 2015 tentang PPIB dan Penyempurnaan Tata Kelola Hutan Alam Primer dan Lahan Gambut .
Bangunan Pusat Perbelanjaan berupa bangunan yang akan digunakan untuk kegiatan niaga (jual-beli) yang
berupa tenant (kios/toko), dept. store dan bazzar. Bagunan pusat perbelanjaan dibagung di atas tanah seluas
±7.299,40 m2 dengan luas total bangunan ±40.611,70 m2. Total unit hunian Apartemen sebanyak 442 unit
terdiri dari tipe studio sebanyak 130 unit, tipe 1BR 169 unit dan tipe 2BR 143 unit. Sedangkan total kamar
Condotel adalah sebanyak 459 kamar. Ketinggian bangunan Apartemen dan Condotel sekitar 55 meter.
Jumlah total unit hunian dan kamar pada bangunan Apartemen dan Condotel adalah sebanyak 901 unit atau
kamar. Bangunan Apartemen dan Condotel dibangun di atas tanah seluas ±4.736,00 m 2 dengan luas total
bangunan Apartemen dan Condotel sekitar ±89.984,00 m2.

IDENTITAS PELAKU USAHA

• Nama Pemrakarsa : JOHANNES KARUNDENG
• Alamat Domisili : Jl. Maluku No. 18 RT. 005 RW. 005, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat
• Nama Proyek : Pembangunan Pusat Perbelanjaan, Apartemen dan Condotel
• Luas Tanah : ±24.234 m2
• Dasar Hukum : Izin Prinsip Nomor 648.12/04/IP/DPMPTSP TAHUN 2017, tertanggal 2 Mei 2017
dari DPMPTSP Kota Bogor a.n Johannes Karundeng
• Lokasi Proyek : Jl. KH. Abdullah Bin Nuh RT 05 RW 04, Kelurahan Cibadak, Kecamatan Tanah Sareal,
Kota Bogor

➢ KASUS 2
Kegiatan ini adalah Usaha Penyediaan Sarana Wisata Alam di Lokasi Resort Situgunung dan Taman Nasional
Gunung Gede Pangrango oleh PT. Fontis Aquam Vivam di Kabupaten Sukabumi. PT. Fontis Aquam Vivam
menjalin kerjasama dengan Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem, Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan serta dengan Balai Besar Taman Nasional Gunung Gede Pangrango, Direktorat
Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem, Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan. Rencana
kegiatan usaha izin usaha penyediaan sarana wisata alam ini disusun atas komitmen PT. Fontis Aquam Vivam
dalam partisipasi Perlindungan Kawasan Konservasi, Pengembangan Pariwisata Alam dan Pemberdayaan
Masyarakat di sekitar lokasi Taman Nasional Gunung Gede Pangrango guna menjadi Pusat Pendidikan
Konservasi dan Wisata Alam Kelas Dunia. PT. Fontis Aquam Vivam salah satu badan usaha milik swasta yang
berdomisili di sekitar Resort Situgunung Sukabumi ini juga berkomitmen mendukung penuh dalam mewujudkan
"Leuweung Hejo, Masyarakat Ngejo" (Hutan Terjaga, Masyarakat Sejahtera) sehingga kawasan hutan
memberikan manfaat secara langsung bagi masyarakat. Lahan yang dimanfaatkan untuk rencana kegiatan usaha
sarana prasarana wisata alam PT. Fontis Aquam Vivam adalah seluas 100 hektar. Semua fasilitas
(sarana/utilitas) dan fasilitas outdoor activity menggunakan bahan bangunan yang terbuat dari kayu dan bahan
lain yang ramah lingkungan dan sesuai ketentuan di kawasan konservasi dengan tidak merubah bentang alam
yang ada. Lokasi kegiatan usaha PT. Fontis Aquam Vivam dalam kawasan Hutan Primer pada Hutan Produksi dan
Areal Penggunaan Lain (APL) Hutan Konservasi dan Hutan Lindung, yang berada dalam kawasan Taman
Nasional Gunung Gede Pangrango.

IDENTITAS PELAKU USAHA

Nama Perusahaan : PT. FONTIS AQUAM VIVAM
Penanggung Jawab : Dede Asad Komarudin
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Cikaroya No. 53 RT.046 RW.010, Desa Cibolangkaler, Kecamatan Cisaat,
Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat
Telp./Fax : 08111180200
Jenis Proyek : Penyediaan Jasa Wisata Alam
Lokasi Proyek : Kawasan Resort Taman Nasional Wisata Alam Situgunung Desa
Gedepangrango Kecamatan Kadudampit Kabupaten Sukabumi 43153

➢ TUGAS
Lakukan penapisan rencana kegitan dengan cara sebagai berikut:

1. Tentukan rencana kegiatan usaha yang akan dilakukan (dalam studi kasus) termasuk KBLI atau non
KBLI, jika dia termasuk KBLI berapa nomor KBLI-nya (cari dalam alamat web ini:
https://oss.go.id/informasi/kbli-berbasis-risiko )
2. Lakukan penapisan dengan menggunakan Permen LHK No. 4 Tahun 2021 (Lampiran 1 dan 2)
3. Tentukan apakah rencana kegiatan pada kasus di atas wajib memiliki AMDAL, UKL-UPL atau SPPL,
sertakan alasannya !
4. Jika rencana kegiatan termasuk kegiatan yang wajib memiliki AMDAL, jenis rencana kegiatan
termasuk kategori AMDAL A, AMDAL B, atau AMDAL C ?

➢ KETERANGAN
1. Acuan penentuan jenis-jenis rencana kegiatan yang wajib AMDAL dan pengkategorian jenis AMDAL terdapat
pada PERMENLHK NO. 04 TAHUN 2021 Lampiran 1
2. Form penapisan (tabel penapisan) terdapat pada PERMENLHK NO. P.38 TAHUN 2019 Lampiran 3.
STUDI KASUS (PENAPISAN) UNTUK KELOMPOK 2
➢ KASUS 1
Rencana kegiatan UPHHK-HTI (Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu dalam Hutan Tanaman IndustrI) an. PT. SRH
seluas 12.825 Ha terletak di Hutan Produksi Tetap (HP). Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu dalam Hutan
Tanaman Industri pada hutan produksi adalah izin usaha yang diberikan untuk memanfaatkan hasil hutan berupa kayu
dalam hutan tanaman pada hutan produksi melalui kegiatan penyiapan lahan, pembibitan, penanaman, pemeliharaan,
pemanenan dan pemasaran. Berdasarkan Peraturan Pemerintah RI No. 3 Tahun 2008, tentang Tata Hutan dan
Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan serta Pemanfaatan Hutan, pada pasal 54 ayat (1), dijelaskan bahwa jangka
waktu IUPHHK-HTI dalam hutan tanaman pada hutan produksi dapat diberikan selama 60 (enam puluh) tahun dan
dapat diperpanjang satu kali untuk jangka waktu selama 35 (tiga puluh lima) tahun.
Berdasarkan Perda Kabupaten Sanggau Nomor 16 Tahun 2013 Tentang Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
Kabupaten Sanggau Tahun 2013-2033 pada lampiran II Peta Rencana Pola Ruang Kabupaten Sanggau menunjukan
bahwa lokasi calon areal kerja IUPHHK-HTI PT. SRH seluruhnya berada pada Pola Ruang Kehutanan, begitupula
berdasarkan Peta Rencana Pola Ruang Perda Nomor 23 tahun 2013 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah RTRW
Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2013-2033, bahwa lokasi calon areal kerja IUPHHK-HTI PT. SRH tersebut berada pada
Kawasan Peruntukan Pengembangan Kehutanan. Berdasarkan Instruksi Presiden Republik Indonesia nomor 6 tahun
2013 tanggal 13 Mei 2013 tentang Penundaan Pemberian Izin Baru dan Penyempurnaan Tata Kelola Hutan Alam
primer dan Lahan Gambut serta terhadap Peta Indikatif Penundaan Pemberian Izin Baru (PIPPIB) Pemanfaatan Hutan,
Penggunaan Kawasan Hutan dan Perubahan Peruntukan Kawasan Hutan dan Areal Penggunaan Lain (Revisi X) Lembar
1416 (Sanggau), skala 1:250.000 Lampiran Surat Keputusan Menteri Lingkunga Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia, Nomor SK.2300/MenLHK-PKTL/IPSDH/PLA.1/5/2016 tanggal 20 Mei 2016, bahwa keseluruhan lokasi
rencana kegiatan UPHHK-HTI PT. SRH tidak masuk ke dalam PIPPIB.
Sistem silvikultur yang akan diterapkan oleh IUPHHK-HT PT. SRH, berpedoman Perdirjen No. P.9/VI-
BPHA/2009, tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Silvikultur dalam Areal Izin UPHHK pada Hutan Produksi, terdiri
dari: Sistem Tebang Habis Permudaan Buatan (THPB) & Sistem Tebang Tanam Jalur. Rencana Jenis tanaman yang akan
ditanam dalam pembangunan Hutan Tanaman Industri PT. SRH adalah sebagai berikut:
• Tanaman Pokok: Luas tanaman pokok 8.618 ha, teridiri dari tanaman kemiri sunan (Reutea/is trisperma Blanco)
seluas 1.696 ha (40%) dan tanaman Jabon (Antocepl1a1us cadamba) seluas 2.543 ha (60%).
• Tanaman Kehidupan: Luas tanaman kehidupan 2.958 ha, terdiri dari jenis tanaman karet klon IRR118 (Hevea
Brasiliensis) dan/atau jenis tanaman kehutanan yang dapat meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
• Tanaman TPTJ: jenis tanaman yang akan ditanam di jalur tanam adalah kemiri sunan (Reutealis trisperma Blanco)
seluas 4.379 ha.

IDENTITAS PEMRAKARSA
Nama Perusahaan : PT. SUVARNABHUMI RIMBA HIJAU
Penanggung Jawab : Retno Murdewi
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Sona topas Tower, Lt. 7 Jln. Jend. Sudirman Kav. 26 Karet – Setiabudi, Jakarta 12920.
Jenis Kegiatan : Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu dalam Hutan Tanaman Pada Hutan Produksi
Lokasi Kegiatan : Kecamatan Jangkang, Kabupaten Sanggau, Provinsi Kalimantan Barat.

➢ KASUS 2
PT. Belantara Subur yang bergerak pada industri kayu yang akan mebangun industri primer hasil hutan kayu dengan
lahan seluas ± 27.557 m2 yang berlokasi di Kelurahan Sotek Kecamatan Penajam Kabupaten Penajam Paser Utara.
Kegiatan pada PT. Beiantara Subur direncanakan berada diatas lahan seluas ± 27.557 m2 dengan luas yang terbangun
adalah 48,49% dan lahan terbuka seluas 51,51 %. Dari lahan tersebut akan dibangun kegiatan industri primer hasil
hutan kayu dan ada beberapa fasilitas penunjang di dalamnya antara lain kantor, pabrik, gudang dan WTP. Sedangkan
untuk lahan terbuka diperuntukan untuk penghijauan, jalan, parkir, dan faslitas terbuka lainya. Penggunaan kayu log
yang digunakan untuk dapat menjadi kayu olahan sebesar 78 % yaitu sebesar 24.,573 M3/hari atau 5.980 M3/tahun.
Sedangkan kayu s1sa yang ada sebesar 8 % berbentuk serbuk dan 14 % serpihan serpihan kayu yang dapat digunakan
antara lain pupuk yang dicampurkan antara serbuk gergaji dengan kotoran ternak, pemanfataan bahan bakar industr-
i tahu dan tempe masyarakat sekitar, bahan dasar meubel serta rangka springbed dan sofa.
 IDENTITAS PELAKU USAHA

Nama Penanggung Jawab : Ir. H. Asrul Anwar

Jabatan : Direktur
Alamat : Pesona Montreal Kelurahan Damai Kecamatan
Balikpapan Selatan
Badan Usaha : PT. Befantara Subur
Nama Kegiatan : Pembangunan Industri Primer Hasil Hutan Kayu
A!amat Kegiatan : Kelurahan Sotek Kecamatan Penajam Kabupaten
Penajam Paser Utara

➢ TUGAS
Lakukan penapisan rencana kegitan dengan cara sebagai berikut:

1. Tentukan rencana kegiatan usaha yang akan dilakukan (dalam studi kasus) termasuk KBLI atau non
KBLI, jika dia termasuk KBLI berapa nomor KBLI-nya (cari dalam alamat web ini:
https://oss.go.id/informasi/kbli-berbasis-risiko )
2. Lakukan penapisan dengan menggunakan Permen LHK No. 4 Tahun 2021 (Lampiran 1 dan 2)
3. Tentukan apakah rencana kegiatan pada kasus di atas wajib memiliki AMDAL, UKL-UPL atau SPPL,
sertakan alasannya !
4. Jika rencana kegiatan termasuk kegiatan yang wajib memiliki AMDAL, jenis rencana kegiatan
termasuk kategori AMDAL A, AMDAL B, atau AMDAL C ?

➢ KETERANGAN
1. Acuan penentuan jenis-jenis rencana kegiatan yang wajib AMDAL dan pengkategorian jenis AMDAL terdapat
pada PERMENLHK NO. 04 TAHUN 2021 Lampiran 1
2. Form penapisan (tabel penapisan) terdapat pada PERMENLHK NO. P.38 TAHUN 2019 Lampiran 3.
STUDI KASUS (PENAPISAN) UNTUK KELOMPOK 3
➢ KASUS 1
Rencana pengembangan RSIA Hermina yang telah melakukan beberapa kali revisi dokumen UKL-UPL menjadi RSU
Hermina. Rencana pengembangan RSU Hermina dilakukan di atas tanah seluas 6.414,0 m2 dengan luas bangunan
15.200,9 m2 Secara administratif, lokasi Kegiatan RS Hermina berada di Jalan KH. Abdullah Bin Nuh (Jl. Ring Road I Kav.
23,25,27 Taman Yasmin), tepatnya berada di wilayah Kp. Wangkal RT.01 RW.03, Kelurahan Curug Mekar, Kecamatan
Bogor Barat, Kota Bogor, secara geografis terletak pada koordinat 6°33'27,14" Lintang Selatan (LS) dan 106°46'26,30"
Bujur Timur (BT).
RS Hermina sudah beroperasi sejak tahun 2002 yang berlokasi di Jl. Ring Road I Kav. 23,25,27 Taman Yasmin Kota
Bogor dengan luas tanah seluas 4.438,75 m2 berdasarkan SHGB Nomor 1329 Tgl. 15 April 2002 seluas 3.767 m2 dan
SHGB Nomor 2066 Tgl. 8 Juni 2011 seluas 1.218 m2 dan luas tanah 1.429 m 2 (surat tanah masih dalam proses balik
nama dari pemilik awal ke nama pemrakarsa) yang akan dialokasikan untuk rencana pengembangan. Status tanah
pada saat studi AMDAL ini sudah dikuasai hak kepemilikannya oleh Pemrakarsa RS Hermina (PT. MEDIKALOKA
BOGOR). Dengan demikian status tanah tidak dalam sengketa/tidak dalam masalah, sah secara hukum dan memiliki
kekuatan didepan hukum. Status permodalan usaha RS Hermina 100% adalah Swasta PMDN (Penanaman Modal
Dalam Negeri). Rencana pengembangan RS Hermina dilakukan dalam menambah fasilitas kesehatan dan sumber daya
manusia (SDM) bidang medis maupun non medis lainnya. Maka sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, RS Hermina termasuk ke dalam kategori Rumah Sakit
Umum Kelas B.
Berdasarkan hasil overlay (tumpang susun) antara gambar lokasi RS Hermina dengan Lampiran Perda Kota Bogor
Nomor 8 Tahun 2011 tentang RTRW Kota Bogor 2011-2031, disebutkan dan ditetapkan bahwa lokasi rencana kegiatan
pengembangan merupakan lokasi yang masuk dalam Peruntukan Kawasan Perdagangan dan Jasa.

IDENTITAS PEMRAKARSA
Nama Perusahaan : PT. MEDIKALOKA BOGOR
Alamat Kantor : Jalan KH. Abdullah Bin Nuh (Jl. Ring Road I Kav. 23, 25, 27), Taman Yasmin,
Kelurahan Curug Mekar, Kecamatan Bogor Barat, Kota Bogor, Jawa Barat 16113
Telp / Fax : (0251) 8382525 / (0251) 8328252
Penanggung Jawab : dr. Hasmoro, MHA, MM
Jabatan : Direktur Utama
Penanggung Jawab : dr. Yuni Pantjawardhani
Studi Lingkungan
Jabatan : Direktur
Alamat Kegiatan : Jalan KH. Abdullah Bin Nuh (Jl. Ring Road I Kav. 23, 25, 27), Taman Yasmin,
Kelurahan Curug Mekar, Kecamatan Bogor Barat, Kota Bogor, Jawa Barat 16113
Telp / Fax : (0251) 8382525 / (0251) 8328252
Nama Proyek : Pengembangan Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Hermina menjadi Rumah Sakit
Umum (RSU) Hermina
Bidang Kegiatan : Pelayanan Kesehatan

➢ KASUS 2
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Hutan (PBPH) dengan Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan dan Pemanfaatan HHBK
PT PAGATAN USAHA MAKMUR. Unit 1 terletak di Kecamatan Pulau Hanaut, Kabupaten Kotawaringin Timur, Provinsi
Kalimantan Tengah, Unit 2 Terletak di Kecamatan Katingan Kuala, Kabupaten Katingan, Provinsi Kalimantan Tengah.
Luas tanah/lahan yang digunakan untuk rencana usaha dan/atau kegiatan adalah ± 23.665 ha yang tersebar di
Kabupaten Katingan seluas ± 19.945 ha dan di Kabupaten Kotawaringin Timur seluas ± 3.720 ha, Provinsi Kalimantan
Tengah. Secara umum PT Pagatan Usaha Makmur merencanakan dua kegiatan usaha sebagai berikut: (1) Usaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan dengan kegiatan pemulihan lingkungan dan penyerapan/penyimpanan karbon; dan (2)
pemanfaatan HHBK melalui pengembangan jenis gemor (Nothaphoebe coriacea) sebagai tanaman obat dan jelutung
rawa sebagai penghasil getah (Dyera polyphylla Miq syn Dyera lowii Hook F). Kegiatan fisik utama yang akan dilakukan
oleh PT PUM adalah pemulihan lingkungan melalui rehabilitasi areal terdegradasi yaitu areal-areal yang terindikasi
berpenutupan vegetasi belukar rawa dengan kegiatan penanaman tanaman penghasil HHBK, sedangkan pada areal
yang berpenutupan hutan sekunder (mangrove dan rawa) dilakukan melalui permudaan alam (suksesi alami) dalam
hal ini PT PUM melakukan upaya-upaya pemeliharaan permudaan, serta perlindungan dan pengamanan areal
sehingga permudaan alam terpelihara dari gangguan.

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Nama Penanggung jawab Usaha dan/atau kegiatan : DR. Rio Christiawan, SH, MH, M.Kn
Jabatan : Direktur Utama
Alamat Kantor : Karawaci Office Park, Ruko Pinangsia Blok L No. 38-
39 Lippo Karawaci, Tangerang
Alamat Kegiatan : Kabupaten Katingan dan Kabupaten Kotawaringin
Timur, Provinsi Kalimantan Tengah

➢ TUGAS
Lakukan penapisan rencana kegitan dengan cara sebagai berikut:

1. Tentukan rencana kegiatan usaha yang akan dilakukan (dalam studi kasus) termasuk KBLI atau non
KBLI, jika dia termasuk KBLI berapa nomor KBLI-nya (cari dalam alamat web ini:
https://oss.go.id/informasi/kbli-berbasis-risiko )
2. Lakukan penapisan dengan menggunakan Permen LHK No. 4 Tahun 2021 (Lampiran 1 dan 2)
3. Tentukan apakah rencana kegiatan pada kasus di atas wajib memiliki AMDAL, UKL-UPL atau SPPL,
sertakan alasannya !
4. Jika rencana kegiatan termasuk kegiatan yang wajib memiliki AMDAL, jenis rencana kegiatan
termasuk kategori AMDAL A, AMDAL B, atau AMDAL C ?

➢ KETERANGAN
1. Acuan penentuan jenis-jenis rencana kegiatan yang wajib AMDAL dan pengkategorian jenis AMDAL terdapat
pada PERMENLHK NO. 04 TAHUN 2021 Lampiran 1
2. Form penapisan (tabel penapisan) terdapat pada PERMENLHK NO. P.38 TAHUN 2019 Lampiran 3.