Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin,14 Maret 1993 Pendidikan Terakhir : D3-Teknik Sipil Nomor Telepon : 082158251026 Alamat : Jl. Kuin Selatan No.45 RT.09/RW.01, Banjarmasin Nomor NIK : 6371031403930002 Nomor NPWP : 86.534.935.1-731.000
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;
2. Saya tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis, dan bukan pengurus LSM; 3. Saya tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 4. Saya bukan anggota dan simpatisan partai politik serta bukan tim sukses dari calon kepala desa, calon pasangan kepala daerah, dan calon pasangan Presiden Republik Indonesia; 5. Saya tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 6. Saya bersedia bekerja penuh waktu (full time) sesuai dengan jam kerja selama masa kontrak; 7. Apabila setelah masa kontrak namun saya belum menyelesaikan pekerjaan secara tuntas, saya bersedia untuk menyelesaikan pekerjaan tanpa adanya perpanjangan kontrak dan tambahan biaya; 8. Saya bersedia mengikuti/memiliki BPJS secara Mandiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa Tanggung Jawab.