FLOW CHART : 5 WHY's

INSIDEN

MASALAH (CMP/SDP)

PENYEBAB LANGSUNG (IMMEDIATE /

PROXIMATE CAUSE)

AKAR MASALAH (ROOT CAUSE)

TIPE ROOT CAUSE

DETAIL ROOT CAUSE

FAKTOR KONTRIBUTOR
Komponen
Sub Komponen
REKOMENDASI 1
2
3

TINDAKAN 1
2
3
1
2
3

1
2
3
1
2
3

1
2
3
 LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI SEDERHANA

1. Kumpulkan data dan informasi (Observasi, Review Dokumen; Interview)

2. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Tabular Timeline (menentukan masalah (CMP / SDP)
3. Analisa masalah : Flow chart dengan 5 Why's, Faktor kontributor, Rekomendasi dan Tindakan
TABULAR TIMELINE
WAKTU

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD PRACTICE

MASALAH (CMP)

MASALAH (SDP)

Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
n pasien)
dan sarana prasarana)
 TIPE ROOT CAUSE

Root Cause Types

1. Faktor komunikasi

2. Faktor lingkungan

3. Faktor teknologi informasi

peralatan / perangkat /
persediaan (suplai) /
pelayanan kesehatan

4. Faktor tugas / proses

5. Faktor kinerja / performance

staf

6. Faktor tim

7. Faktor manajemen /
pengawasan / tenaga kerja

8. Budaya organisasi /
kepemimpinan
Detail Root Cause
• Gangguan komunikasi antara dan di antara tim, staf, dan PPA
• Ganggunan komunikasi saat serah terima atau transisi perawatan
• Gangguan bahasa atau literasi
• Ketidaktersediaan informasi
• Salah tafsir informasi
• Salah menyajikan informasi
• Lain -lain ….. Sebutkan
• Kebisingan, pencahayaan yang kurang, kondisi lantai, dan sebagainya
• Ketersediaan ruang, desain, lokasi, penyimpanan
• Pemeliharaan, tata graha
• Lain -lain ….. Sebutkan
• Masalah ketersediaan peralatan, perangkat, atau persediaan
• Masalah teknologi informasi kesehatan seperti masalah tampilan/ interface (termasuk tampilan informasi), sistem
interoperabilitas
• Ketersediaan informasi
• Malfungsi informasi yang tersedia, kesalahan memiilih yang salah, gangguan koneksi
• tidak ada instruksi pelabelan
• Alarm di matikan, dinonaktifkan, diganti
• Lain -lain ….. Sebutkan
• Kurangnya proses redundansi , interupsi, atau kurangnya dukungan keputusan
• Kurangnya recovery ketika terjadi kesalahan
• Alur kerja tidak efisien atau kompleks
• Lain -lain ….. Sebutkan
• Kelelahan, kurang perhatian, gangguan konsentrasi (disctraction), atau beban kerja berlebihan (Overload)
• Pengetahuan / kompetensi staf yang kurang
• Tindakan kriminal atau kesengajaan, tindakan yang tidak aman
• Lain -lain ….. Sebutkan
• Speak up, perilaku mengganggu, lack of shared mental model
• Kurangnya pemberdayaan (empowerment)
• Gagal melibatkan pasien
• Lain -lain ….. Sebutkan
• Perilaku yang mengganggu atau mengintimidasi
• Pelatihan staf
• Aturan / kebijakan /prosedur yang sesuai atau kekurangannya
• Kegagalan menyediakan staf yang sesuai atau memperbaiki masalah yang terjadi
• Kegagalan untuk memberikan informasi yang diperlukan
• Lain -lain ….. Sebutkan
• Kegagalan di tingkat organisasi untuk memperbaiki masalah yang diketahui dan / atau memberikan dukungan
sumber daya, termasuk staf
• Iklim tempat kerja / budaya organisasi
• Komitmen pimpinan terhadap keselamatan pasien