No RISIKO KETENAGAAN Tidak sesuai Kompetensi Kompetensi kurang Jumlah Tenaga Kurang ALAT DAN BAHAN MEDIS Alat rusak Jumlah Alat kurang Peralatan memerlukan kalibrasi tapi dilakukan Bahan medis habis PELAYANAN PASIEN Salah diagnosis Salah Terapi/ tindakan TINDAKAN BEDAH Kesalahan jenis tindakan Kesalahan pposisi bagian operasi Tertinggalnya kain kasa Tertinggalnya instrument Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi Reaksi pasca tindakan Tidak ada Informed consent untuk tindakan yang memerlukan persetujuan pasien INSIDEN PASIEN