1. Tata tertib dan penegakannya yang mencakup hak,
“Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP): ( SEMUA GURU )
kewajiban, penghargaan, dan sanksi
(antara lain sistem poin); ( FIRISMA )
2. Jadwal kegiatan keagamaan ( FIRISMA )
3. Bukti dan/atau laporan kegiatan ekstrakurikuler dalam
bentuk: foto/video kegiatan, undangan
kegiatan, sertifikat keikutsertaan ( FIRISMA )
4. Bukti dan/atau laporan kegiatan OSIS dalam bentuk:
foto/video kegiatan, undangan kegiatan,
sertifikat keikutsertaan ( FIRISMA )
5. Bukti dan/atau laporan kegiatan dengan pihak luar dalam
bentuk: foto/video kegiatan, ( FIRISMA )
13. Laporan prestasi siswa ( MUAYYAD AZMI )
6.
Jenjang SD: tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4
dan 6)
Jenjang SMK dan SMA: tahun berjalan mapel Bahasa
Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris,
IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat)”
7. Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan sumatif)
(SD: 4, 5, 6. SMP & SMA mapel
sama dengan RPP) ( SEMUA GURU )
8. Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun berjalan, sampel dari
mata pelajaran Matematika,
Bahasa Indonesia, dan PPKn) (sampel SD kelas 1, 4, 6. SMP
dan SMA semua tingkat) ( SEMUA GURU )
9. Jadwal remidial dan pengayaan ( SEMUA GURU )
10. Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel laporan evaluasi diri
dari 3 orang guru dengan
mapel berbeda) ( SEMUA GURU )
11. Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru dengan mapel
berbeda) (SEMUA GURU )
12. Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang guru dengan
mapel berbeda) ( SEMUA GURU )
18. “Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP): ( SEMUA GURU )
14. Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba yang terkait
dengan minat dan bakat ( MUAYYAD AZMI )
15. Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3 (tiga) tahun
terakhir. ( MUAYYAD AZMI )
16. Laporan hasil tracer study tentang kepuasan pemangku
kepentingan. ( MUAYYAD AZMI
17. Panduan/SOP pengelolaan sarana dan prasarana (data
inventaris sarana dan prasarana, ( MUAYYAD AZMI)
mulai dari perencanaan sampai penghapusan)
25. Laporan kegiatan pelaksanaan program kreatif dan
inovatif berupa: video dan/atau foto hasil
Jenjang SD: tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4
dan 6)
Jenjang SMK dan SMA: tahun berjalan mapel Bahasa
Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris,
IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat)”
19. Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan sumatif)
(SD: 4, 5, 6. SMP & SMA mapel
sama dengan RPP) ( SEMUA GURU )
20. Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun berjalan, sampel dari
mata pelajaran Matematika,
Bahasa Indonesia, dan PPKn) (sampel SD kelas 1, 4, 6. SMP
dan SMA semua tingkat) ( SEMUA GURU )
21. Jadwal remidial dan pengayaan ( SEMUA GURU )
22. Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel laporan evaluasi diri
dari 3 orang guru dengan
mapel berbeda) ( SEMUA GURU )
23. Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru dengan mapel
berbeda) (SEMUA GURU )
24. Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang guru dengan
mapel berbeda) ( SEMUA GURU )
28. “Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP): ( SEMUA GURU )
Jenjang SD: tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4
dan 6)
 karya guru/siswa, karya ilmiah ( NORHALIMAH )
26. Dokumen kerja sama sekolah/madrasah dengan
orang tua siswa dengan masyarakat ( NORHALIMAH )
27. Sertifikat prestasi, foto piagam/piala/medali
( NORHALIMAH )
35. Dokumen pelaksanaan kegiatan kebersihan
sekolah/madrasah, misalnya dokumen ( MAULIDA
AGUSTINA )
pembagian tugas di bidang kebersihan, jadwal
Jenjang SMK dan SMA: tahun berjalan mapel Bahasa
Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris,
IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat)”
29. Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan sumatif)
(SD: 4, 5, 6. SMP & SMA mapel
sama dengan RPP) ( SEMUA GURU )
30. Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun berjalan, sampel dari
mata pelajaran Matematika,
Bahasa Indonesia, dan PPKn) (sampel SD kelas 1, 4, 6. SMP
dan SMA semua tingkat) ( SEMUA GURU )
31. Jadwal remidial dan pengayaan ( SEMUA GURU )
32. Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel laporan evaluasi diri
dari 3 orang guru dengan
mapel berbeda) ( SEMUA GURU )
33. Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru dengan mapel
berbeda) (SEMUA GURU )
34. Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang guru dengan
mapel berbeda) ( SEMUA GURU )
39. “Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP): ( SEMUA GURU )
Jenjang SD: tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4
dan 6)
Jenjang SMK dan SMA: tahun berjalan mapel Bahasa
 kebersihan, dan dokumentasi kegiatan.
36. Rekap nilai tahun kedua untuk SMP dan SMA, tahun
kelima untuk SD (diwakili oleh maple ( MAULIDA
AGUSTINA )
yang mengalami peningkatan, 4 tahun terakhir)
37. Panduan atau SOP pelaksanaan tugas guru/tenaga
kependidikan ( MAULIDA AGUSTINA )
38. Surat tugas pembina dan tim lomba/kompetisi siswa,
undangan keikutsertaan, foto, sertifikat
keikutsertaan ( MAULIDA AGUSTINA )
46. Jadwal mengajar guru, penugasan lain yang dibebankan
kepada guru dan pembagian tugas
tenaga kependidikan ( RINI )
47. Bukti penghargaan/ sanksi, seperti: piagam, sertifikat,
foto, video, surat peringatan, SK, ( RINI ) untuk GURU
Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris,
IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat)”
40. Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan sumatif)
(SD: 4, 5, 6. SMP & SMA mapel
sama dengan RPP) ( SEMUA GURU )
41. Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun berjalan, sampel dari
mata pelajaran Matematika,
Bahasa Indonesia, dan PPKn) (sampel SD kelas 1, 4, 6. SMP
dan SMA semua tingkat) ( SEMUA GURU )
42. Jadwal remidial dan pengayaan ( SEMUA GURU )
43. Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel laporan evaluasi diri
dari 3 orang guru dengan
mapel berbeda) ( SEMUA GURU )
44. Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru dengan mapel
berbeda) (SEMUA GURU )
45. Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang guru dengan
mapel berbeda) ( SEMUA GURU )
49. “Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP): ( SEMUA GURU )
Jenjang SD: tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4
dan 6)
Jenjang SMK dan SMA: tahun berjalan mapel Bahasa
Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris,
 DAN PEGAWAI
surat teguran, buku/catatan pelanggaran, dsb
48. Hasil catatan audit internal atau eksternal 3 tahun
terakhir ( RINI )
56. Dokumen rapat penyusunan RAPBS/M, berupa: daftar
hadir, notulen rapat ( HARMIATI )
57. Dokumen Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah
(RKAS/RKAM) (1 tahun) (OPERATOR )
58. Dokumen Rencana Kerja Sekolah (RKS/RKM) 4 tahun
(OPERATOR )
59. Bukti daftar hadir/foto/bahan paparan kegiatan
diseminasi hasil evaluasi dan refleksi (OPERATOR )
IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat)”
50. Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan sumatif)
(SD: 4, 5, 6. SMP & SMA mapel
sama dengan RPP) ( SEMUA GURU )
51. Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun berjalan, sampel dari
mata pelajaran Matematika,
Bahasa Indonesia, dan PPKn) (sampel SD kelas 1, 4, 6. SMP
dan SMA semua tingkat) ( SEMUA GURU )
52. Jadwal remidial dan pengayaan ( SEMUA GURU )
53. Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel laporan evaluasi diri
dari 3 orang guru dengan
mapel berbeda) ( SEMUA GURU )
54. Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru dengan mapel
berbeda) (SEMUA GURU )
55. Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang guru dengan
mapel berbeda) ( SEMUA GURU )
60. Laporan kegiatan pengembangan profesi guru: undangan,
surat tugas, daftar hadir, materi ( OPERATOR )
paparan, foto kegiatan, laporan kegiatan.
61. Dokumen kegiatan diseminasi hasil pengembangan
profesi guru: makalah, video, buku, (OPERATOR )
karya ilmiah, jurnal, paparan (PPT), artikel, panduan.
62. Dokumen RKA-S/M tahun sebelumnya ( OPERATOR )

63. Daftar hadir rapat pengembangan visi misi( KEPALA

SEKOLAH )
64. Foto, leaflet, pamflet, brosur, video kegiatan sosialisasi
visi misi (daftar hadir, jika ada) ( KEPALA SEKOLAH)
65. 2 laporan kegiatan yang merupakan implementasi visi
misi( KEPALA SEKOLAH)
66. Dokumen rekomendasi dari hasil evaluasi (notulen rapat)
( KEPALA SEKOLAH)
67. Dokumen visi misi versi sebelumnya dan versi setelah
perbaikan berdasarkan rekomendasi( KEPALA SEKOLAH )
68. Jadwal supervisi kepala sekolah/wakil kepala sekolah (3
tahun terakhir) ( KEPALA SEKOLAH)

Dokumen hasil observasi kepala sekolah terhadap guru di

kelas 3 (tiga) tahun terakhir: ( KEPALA SEKOLAH)
lembar observasi atau catatan lain (kualitatif) (diwakili
guru kelas 2, 3, dan 5 SD)

69. Laporan kegiatan pelaksanaan program yang melibatkan

warga sekolah dan pemangku
kepentingan, bisa berupa: video dan/atau foto( KEPALA
 SEKOLAH )
70. Notulen raker/pertemuan penyusunan kurikulum
sekolah/madrasah, daftar hadir ( KEPSEK )
71. Hasil penilaian kinerja guru (KEPSEK )
72. Dokumen penilaian kinerja tenaga kependidikan berupa
format penilaian kinerja ( KEPSEK )
73. Hasil penilaian kinerja tenaga kependidikan ( KEPSEK)
74. Dokumen evaluasi diri sekolah/madrasah tahun
sebelumnya ( KEPSEK)