SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengasuh Pondok Pesantren Asy-Syadzili

menerangkan bahwa:

Nama : Kristina Sefiana

Tempat, tanggal lahir : Malang, 04 September 1995
Agama sebelumnya : Katholik
Kewarganegaraan : Indonesia
ni Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Gasek Kulon Rt/Rw 004/001,
Desa Gadingkembar Kec. Jabung Kab. Malang

Telah mengikrarkan diri untuk memeluk agama Islam dengan kesadaran dan keyakinan yang ada
pada dirinya pada hari Rabu, 31 Agustus 2022 di hadapan para saksi, dan telah mengucapkan
dua kalimat syahadat.

‫َأ ْش َأ ُدا َأ ْش ا َأ ا ِإ َأ َأ ا ِإ اَّل ا ُدا َأ َأ ْش َأ ُدا َأ اَّل ا ُد َأ اَّل ًد ا َأ ُد ْش ُدا ِإا‬

Saya bersaksi bahwasanya tidak ada Tuhan (yang berhak disembah) selain Allah,
Dan Saya bersaksi bahwa Nabi Muhammad adalah Rasulullah.

Surat Keterangan ini diberikan atas rasa persaudaraan sesama umat manusia dan sebagai bukti
bahwa yang bersangkutan telah menjadi keluarga besar Muslim dan Muslimah serta dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pakis, 31 Agustus 2022

Yang Bersangkutan Pengasuh PPSQ Asy-Syadzili
Pas foto 3x4

Kristina Sefiana KH. Abdul Qodir Syadzili

Saksi :

1. Ahmad Hisyam (..............................)

2. Ruba’i (..............................)