Nama dan alamat pengirim

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

Kepada: Tarikh: ………………………….

Pegawai Pengurus

P.111 Parlimen Kota Raja

Tuan.

KEBENARAN KEPADA WAKIL UNTUK MENGAMBIL BAYARAN HONORARIUM PETUGAS PILIHANRAYA

UMUM KE-15 (PARLIMEN KOTA RAJA

Merujuk perkara di atas, saya ………………………………………………. , No. KP: ……………………………………..

adalah petugas PRU ke 15 sebagai KTM/ PPM/ KMU/ KPDP/ PAPM Saluran No. ……… Pusat Mengudi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DUN N 48 / M 49 / N 50 di Parlimen 111 Kota Raja.

2. Sehubungan itu saya mewakilkan bagi pihak saya kepada penama berikut:

Nama :

No. K. P. :

No. Tel. :

3. Saya mengaku dan bertanggungjawab di atas kebenaran yang diberikan kepada wakil tersebut.

Sekian terima kasih.

Yang benar;

…………………………………………………

Kegunaan Urusetia

Permohonan tuan/puan diluluskan/tidak diluluskan

Disemak Oleh Diluluskan Oleh Diterima Oleh

___________________ __________________ ____________________

( ) ( ) ( )
No. KP No. KP No. KP