PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SEKOLAH DASAR NEGERI 22 KAMPUNG PARIT
KECAMATAN BONJOL

Jl. Kumpulan-Padang Sawah Nagari Koto Kaciak - KodePos: 26381

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 22 Kampung
Parit Kec. Bonjol Kab.Pasaman Propinsi Sumatera Barat menyatakan bahwa nama :

Nama : ABDURRAHMAN
Tempat/tanggal lahir : Koto Kaciak,09-08-2003
Jenis Kelamin : Laki- Laki
No NIK :1308040908030003

Menerangkan bahwa nama yang tersebut di atas benar berasal dari UPT SD N 22
Kampung Parit akan melakukan perubahan data ( Memperkecil Tahun Lahir) yang akan
diganti dengan ;

Nama : ABDURRAHMAN
Tempat/tanggal lahir : Koto Kaciak,09-07-2005
Jenis Kelamin : Laki- Laki

Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

KampungParit ,18 September 2018

KepalaSekolah UPT

ANASRIL S. Pd
NIP.196112211984031003