Judul Dokumen: Revisi: 00

Fomulir Sistem Manajemen K3

PT. XXXXXX
Dokumen No.: Halaman:
K3/FORM-19 1 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR WAREHOUSE

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK GUDANG

Date of Inspection : Location of :

Tanggal Pemeriksaan XX-XX-2020 Inspection XXXXXX
Lokasi Pemeriksaan

Items to Check Yes No Remarks

No
(Hal-hal yang Diperiksa) Ya Tidak Keterangan-keterangan
1 Is loading of racks within the specified limits?
Apakah pemuatan rak di dalam batas yang ditetapkan?
Are warning notices provided to prevent climbing on storage
2 racks?
Apakah tanda peringatan untuk larangan memanja trak penyimpanan
disediakan?

3 Are all access ways and escape routes clear?

Apakah semua jalan dan jalur darurat bersih ?
Are emergency exits marked and clear with emergency doors
4 operating correctly?
Apakah pintu darurat ditandai dan bersih serta pintu darurat dioparasikan
dengan benar?
Are fire fighting and fire alarm systems satisfactory for contents
5 of warehouse?
Apakahsistim alarm tanda kebakar andan pemadam kebakaran memuaskan
untuk isi gudang?

6 Is the lighting and emergency lighting satisfactory?

Apakah lampu dan penerangan darurat mencukupi?

7 Are hazardous material segregated and correctly signed?

Apakah material berbahaya dipisahkan dan diberi tanda yang benar?
Are step ladders provided for reaching overhead storage areas
8 and are materials stored safely?
Apakahter sedia tangga untuk menggapai material yang disusun di tempat
tinggidan material disimpan dengan aman?
Are aisles and passages free from stored material that may
9 present trip hazards?
Apakah jalan lintasan dan gang bebas dari material yang disimpan yang mungkin
menimbulkan bahaya tersandung?
Are storage racks and shelves capable of supporting the
10 intended load and materials stored safely?
Apakah rak penyimpanan mampu untuk menahan beban dan material disimpan
dengan aman?
Are fire extinguisher adequately provide and inspected
11 regularly?
Apakah pemadam api disediakan mencukupi dan diperiksa secara berkala?
Are housekeeping conducted before and after completion of
12 work?
Apakah kegiatan pembersihan dilakukan sebelum dan sesudah bekerja?
Please indicate √ For Yes or No (Silahkan beri tanda √ untukYa atauTidak)

RECOMMENDATION / REKOMENDASI:

Inspected by HSE Officer Acknowledged by Workplace Supervisor

Diperiksa oleh HSE Officer Diketahui oleh SupervisorTempat Kerja

Name / Nama : XXXXXX Name / Nama : XXXXXXXX

Position / Jabatan : XXXXXX Position / Jabatan : XXXXXXXX

Sign / TandaTangan : Sign / TandaTangan :
 Judul Dokumen: Revisi: 00
Fomulir Sistem Manajemen K3
PT. XXXXXX
Dokumen No.: Halaman:
K3/FORM-19 2 of 2