FORMULIR JOB SAFETY ANALISYS (JSA)

A. INFORMASI PEKERJAAN

1. Durasi Pekerjaan : 18 November 2022 s/d 01 Januari 2023

2. Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Kubikel GD dan SKTM 20 kV

3. Lokasi : PT. Fajar Ufuk Timur – Telaga Punggur Kelurahan Kabil

4. Perusahaan Pelaksana : PT. MORI ABADI

pekerjaan
5. Pengawas Pekerjaan Nama

MHD FAJRI

(K3, PT.MORI ABADI)

HENDRI RIYANTO

(Pengawas, PT. MORI ABADI)

..................................
(Pengawas, PT. PLN BATAM)

B. PERALATAN KESELAMATAN

1. ALAT PELINDUNG DIRI ( V ) Helmet ( ) Earmuff ( ) Pelampung/live vest

( ) Kacamata Safety ( ) Earplug ( V ) Full body Harness
( V ) Sepatu Safety ( V ) Sarung tangan 20kv ( ) Masker
( ) Sarung tangan ……. ( ) alat pernafasan ( ) Dll, sebutkan
( V ) Sarung tangan kain

2. PERLENGKAPAN ( ) APAR ( )Tabung oksigen

KESELAMATAN DAN ( ) Rambu K3 ( ) Radio komunikasi
DARURAT ( ) LOTO (lock out Tag out) ( V ) dll, sebutkan
( V ) Rambu K3 (Polise Line)

C. ANALISA KESELAMATAN KERJA

NO KEGIATAN KERJA POTENSI BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN
1 Pemasangan Peralatan Gardu Tersengat arus listrik Helm Safety ,Sarung tangan safety
2 Pemasangan Kubikel LBS , terpeleset 20 kv, sarung tangan safety 1
3 Pemasangan Kubikel CB Tertimpa material berat, kv,sepatu safety, kaca mata
4 Pemasangan Trafo Distribusi Tergelincir, safety, Sepatu Safet 20 kv, sepatu
5 Terminasi Kubikel terbakar,terbentur,tersayat safety 1 kv
Disusun
6 Oleh
Terminasi Disetujui oleh :
Trafo Distribusi
7 K3 Pemasangan Kabel SKTMDirektur
PT.Mori
8 Abadi
Pemasangan Opstik PT. MORI ABADI
9
10

Mhd Fajri Armon Bahar

FORMULIR JOB SAFETY ANALISYS (JSA)