SKP N Dupak Dokter 2021.2.1

S1 K
No
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL Terampil Mahir Penyelia NAMA KEGIATAN
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
Dokter
Doktor
II. PELAYANAN KESEHATAN
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan
tingkat pertama
Melakukan pelayanan medik umum konsul
pertama
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan
tingkat pertama
Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
Melakukan pelayanan spesialis konsultan

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh
Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang
Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I
Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II
Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat
sederhana
sedang
Melakukan tindakan darurat medik / P3K
kompleks tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik / P3K
kompleks tingkat II
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
inap
Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
Melakukan pemulihan mental tingkat sedang
Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I

Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II
Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang
Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I
Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Melakukan pelayanan KB
Melakukan pelayanan Imunisasi
Melakukan pelayanan gizi
Melakukan pengamatan epidemologi penyakit
dalam rangka mengumpulkan data
dalam rangka mengolah data
dalam rangka menganalisa data
Melakukan penyuluhan medik
Melakukan catatan medik pasien rawat inap
Melakukan catatan medik pasien rawat jalan
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar wilayah kerja
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
wilayah kerja
Menguji kesehatan individu
Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa
jema'ah haji)
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

Melakukan visum et repertum tingkat sedang
Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I
Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II

Menjadi saksi ahli
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium

Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan
laboratarium
Melakukan tugas jaga panggilan/on call
Melakukan tugas di tempat/RS
Melakukan tugas di tempat sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular
Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan sederhana
kesehatan sedang
kesehatan kompleks
kesehatan kompleks tingkat I
III. PENGABDIAN MASYARAKAT
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan Kanker, YPAC,Olah Raga)
Mengamati penyakit/wabah dilapangan
Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/wabah tertentu sebagai ketua
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/wabah tertentu sebagai anggota
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
kesehatan yang di publikasikan dalam majalah
ilmiah yang di akui oleh LIPI
pengkajian dalam bentuk buku
pengkajian dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
atau ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
atau ulasan dalam bentuk buku
atau ulasan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebar luaskan melalui media
massa
Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan

dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
kesehatan yang dipublikasikan dalam majalah
ilmiah yang diakui oleh LIPI
kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
pembahas/moderator/narasumber
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta
Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi
ilmiahsebagai anggota
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
sebagai ketua/wakil ketua
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
sebagai anggota
Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

ketua/wakil ketua

anggota
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya ; Doktor

dalam bidang tugasnya ; Pasca Sarjana

dalam bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya

lencana karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun

lencana karya satya ; 20 (dua puluh) tahun
lencana karya satya ; 10 (sepuluh) tahun
Memperoleh gelar kehormatan akademis
125
S1 Kedokteran
Dokter
SATUAN HASIL Dokter Muda Dokter Madya Dokter Utama
Pertama
Ijazah 150 150 150 150
Ijazah 60 60 60 60
Per Pasien 0.0016 0.0016 0.0016 0.0016
Per Pasien 0.00176 0.0022 0.0022 0.0022
Per Pasien 0.003 0.003 0.003 0.003
Per Pasien 0.0032 0.004 0.004 0.004

Per Pasien 0.004 0.006 0.008 0.008
Per Pasien 0.005 0.005 0.005 0.005
Per Pasien 0.01 0.01 0.01 0.01
Per Pasien 0.024 0.03 0.03 0.03
Per Pasien 0.048 0.06 0.06 0.06
Per Pasien 0.08 0.08 0.1 0.1

Per Pasien 0.005 0.005 0.005 0.005
Per Pasien 0.01 0.01 0.01 0.01
Per Pasien 0.024 0.03 0.03 0.03
Per Pasien 0.048 0.048 0.06 0.06
Per Pasien 0.08 0.08 0.08 0.1
Per Pasien 0.006 0.009 0.013 0.013
Per Pasien 0.004 0.004 0.004 0.004
Per Pasien 0.0056 0.007 0.007 0.007

Per Pasien 0.0104 0.0104 0.013 0.013
Per Pasien 0.032 0.032 0.032 0.04
Per Pasien 0.002 0.003 0.005 0.006
Per Pasien 0.0014 0.003 0.003 0.003

Per Pasien 0.0064 0.0064 0.008 0.01
Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01
Per Pasien 0.024 0.024 0.03 0.04
Per Pasien 0.002 0.004 0.004 0.004
Per Pasien 0.0056 0.0056 0.007 0.009
Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01
Per Pasien 0.0024 0.0024 0.003 0.004
Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016
Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016
Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016
Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016
Per Pasien 0.0008 0.0012 0.0012 0.0012
Per Pasien 0.0009 0.0018 0.0018 0.0018
Laporan 0.05 0.05 0.05 0.05
Laporan 0.16 0.2 0.2 0.2
Laporan 0.48 0.48 0.6 0.6

Laporan 0.2 0.4 0.6 0.8
Per Pasien 0.002 0.004 0.006 0.008
Per Pasien 0.001 0.002 0.004 0.005
Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.009
Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.009

Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.01
Per Pasien 0.003 0.005 0.008 0.01
Per Pasien 0.003 0.005 0.005 0.005

Tiap Jenazah 0.0008 0.0008 0.001 0.002
Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01
Tiap Jenazah 0.003 0.004 0.004 0.004

Tiap Kali 0.005 0.01 0.015 0.02
Tiap Jenazah 0.02 0.04 0.06 0.08
Tiap Kasus 0.048 0.048 0.06 0.08
Tiap Kasus 0.03 0.06 0.09 0.12

Tiap Kali 0.006 0.012 0.018 0.024
Tiap 8 Jam 0.08 0.16 0.24 0.32
Tiap 8 Jam 0.08 0.16 0.24 0.32
Tiap Kali 2 2 2 2
Tiap Kali 4 4 4 4
Tiap Kali 0.002 0.002 0.002 0.002
Tiap Kali 0.0024 0.003 0.003 0.003
Tiap Kali 0.0032 0.0032 0.004 0.004
Tiap Kali 0.004 0.004 0.004 0.005

Tiap Kali 0.50 0.50 0.50 0.50
Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25

Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25
Tiap Kali 0.025 0.025 0.025 0.025
Tiap Kali 0.5 0.5 0.5 0.5
Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25
Buku 12.5 12.5 12.5 12.5
Naskah 6 6 6 6
Buku 8 8 8 8
Naskah 4 4 4 4
Buku 8 8 8 8
Naskah 4 4 4 4
Buku 7.5 7.5 7.5 7.5
Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5

Tiap Karya 2 2 2 2
Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5
Buku 7 7 7 7
Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5
Buku 3 3 3 3
Naskah 1.5 1.5 1.5 1.5
2 Jam Pelajaran 0.03 0.03 0.03 0.03
Tiap Kali 3 3 3 3
Tiap Kali 2 2 2 2
Tiap Kali 1 1 1 1
Tiap Kali 1.5 1.5 1.5 1.5
Tiap Tahun 1 1 1 1
Tiap Tahun 1 1 1 1
Tiap Tahun 0.75 0.75 0.75 0.75
Tiap Tahun 1 1 1 1
Ijazah / Gelar 15 15 15 15
Penghargaan 3 3 3 3
Penghargaan 2 2 2 2
Penghargaan 1 1 1 1
Gelar 15 15 15 15
Aplikasi SKP n Dupak Dokter V.2021.2.1 Jabatan Fungsional : DOKTER
Tahun Penilaian : 2019 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai ! Di isi dengan data Kepala Dinas
a. Nama : Fajriah Adhawati,SE

b. NIP : 19761202 201001 2 008
c. Pangkat, golongan ruang : Penata / III.c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kasubag Usaha Bantuan Hukum dan Sosial
e. Unit Organisasi : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas
Nama : H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP : 19670717 198602 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Pegawai Yang Dinilai
NAMA : Hariani
NIP : 19790324 200604 2 021
NOMOR SERI KARPEG : N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Kedokteran ! Opsi pilihan
PANGKAT : Penata Muda Tk.1 ! Opsi pilihan
GOLONGAN RUANG : III.b

JABATAN/PEKERJAAN : Dokter Pertama
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Alamat T4 Kerja : Tanah Grogot
Awal Priode Kerja pada 2019 ini : 02 April

Akhir Priode Kerja pada 2019 ini : 30 Desember
Masa Kerja (dlm bln) pada 2019 ini : 9
Angka Kredit
Pilihan Jabatan Perawat Nilai Sasaran SKP
( AK )
Dokter Pertama 150 19.231
! ! Jika timbul tanda
Entrikan data "#N/A"..artinya golongan ruang
150 sesuai AK yg ada ga singkron dengan pilihan
0 pada SK terakhir jabatan perawat
KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDITNYA
Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non De YA
Nama : BBBBB * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
NIP : 121212 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Ruan : Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Selisih
Total AK
AK
II.a Pengatur Muda
-34.62 40 Terampil II.b Pengatur Muda Tk.1
-26.92 60 Terampil II.c Pengatur 20
-7.69 80 Terampil II.d Pengatur Tk.1 20
11.54 130 Mahir III.a Penata Muda 50
50.00 180 Mahir III.b Penata Muda Tk.1 50
88.46 280 Penyelia III.c Penata 100
0.00 380 Penyelia III.d Penata Tk.1 100
19.23 150 Dokter Pertama III.b Penata Muda Tk.1 0
57.69 200 Dokter Muda III.c Penata 50
96.15 300 Dokter Muda III.d Penata Tk.1 100
153.85 400 Dokter Madya IV.a Pembina 100
211.54 550 Dokter Madya IV.b Pembina Tk.1 150
269.23 700 Dokter Madya V.c Pembina Utama Muda 150
346.15 850 Dokter Utama VI.d Pembina Utama Madya 150
-57.69 1050 Dokter Utama VI.e Pembina Utama 200
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
D III Pengatur Muda II.a

D III Pengatur Muda Tk.1 II.b
D III Pengatur II.c
D III Pengatur Tk.1 II.d
D III Penata Muda III.a
D III Penata Muda Tk.1 III.b
D III Penata III.c
S1 Kedokteran Penata Tk.1 III.d
S1 Kedokteran Pembina IV.a
S1 Kedokteran Pembina Tk.1 IV.b
S1 Kedokteran Pembina Utama Muda V.c
S1 Kedokteran Pembina Utama Madya VI.d
S1 Kedokteran Pembina Utama VI.e
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Fajriah Adhawati,SE 1 Nama Hariani
2 NIP 19761202 201001 2 008 2 NIP 19790324 200604 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.1 / III.b
4 Jabatan Kasubag Usaha Bantuan Hukum dan
Sosial 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser 5 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. PENDIDIKAN
0 0 0 Ijazah 100 2 Thn 0
Dokter (AK 150)
0 0 0 Ijazah 100 1 Thn 0
Doktor (AK 60)
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1 3.200 2000 Per Pasien 100 9 Bln 0
pertama (AK 0.0016)
Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
0 0.000 Per Pasien 100 9 Bln 0
(AK 0.00176)
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat
2 0.600 200 Per Pasien 100 9 Bln 0
pertama (AK 0.003)
Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama (AK
3 1.040 325 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.0032)
0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (AK 0.004) 0.000 Per Pasien 100 9 Bln 0
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh

4 0.005 1 Per Pasien 100 9 Bln 0
Dokter Umum (AK 0.005)

5 0.020 2 Per Pasien 100 9 Bln 0
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh
0 Per Pasien 100 9 Bln 0
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh

6 16.800 350 Per Pasien 100 9 Bln 0
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh

7 0.800 10 Per Pasien 100 9 Bln 0
Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana (AK

8 0.040 8 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.005)
9 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang (AK 0.01) 0.050 5 Per Pasien 100 9 Bln 0
Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I (AK

10 0.096 4 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.024)
Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II (AK

11 0.096 2 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.048)
Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III (AK

12 0.320 4 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.08)
Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan (AK
13 0.024 4 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.006)
0 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
sederhana (AK 0.004)
14 0.045 8 Per Pasien 100 9 Bln 0
sedang (AK 0.0056)
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks
15 0.010 1 Per Pasien 100 9 Bln 0
tingkat I (AK 0.0104)
16 0.160 5 Per Pasien 100 9 Bln 0
tingkat II (AK 0.032)
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
17 0.016 8 Per Pasien 100 9 Bln 0
(AK 0.002)
Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (AK
18 0.001 1 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.0014)
Melakukan pemulihan mental tingkat sedang (AK
0 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.0064)
Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I (AK
19 0.750 150 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.005)
Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II (AK
0 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.024)
Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (AK

0.002)
20 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang (AK 0.0056) 1.400 250 Per Pasien 100 9 Bln 0
Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I (AK
21 0.060 12 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.005)
Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II (AK
0.0024)
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (AK 0.0008) 0.000 Per Pasien 100 9 Bln 0
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
(AK 0.0008)
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (AK 0.0008) 0.000 Per Pasien 100 9 Bln 0
0 Melakukan pelayanan KB (AK 0.0008) 0.000 Per Pasien 100 9 Bln 0
0 Melakukan pelayanan Imunisasi (AK 0.0008) 0.000 Per Pasien 100 9 Bln 0
0 Melakukan pelayanan gizi (AK 0.0009) 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

0 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0
rangka mengumpulkan data (AK 0.05)
0 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0
rangka mengolah data (AK 0.16)
0 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0
rangka menganalisa data (AK 0.48)
0 Melakukan penyuluhan medik (AK 0.2) 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0
Melakukan catatan medik pasien rawat inap (AK

0 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.002)
Melakukan catatan medik pasien rawat jalan (AK

0 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.001)

0 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
keluar wilayah kerja (AK 0.002)
0 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
wilayah kerja (AK 0.002)
0 Menguji kesehatan individu (AK 0.002) 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0

0 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
jema'ah haji) (AK 0.003)
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana (AK
0 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.003)
Melakukan visum et repertum tingkat sedang (AK
0 0.000 0 Tiap Jenazah 100 9 Bln 0
0.0008)
Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I (AK
0 0.000 0 Per Pasien 100 9 Bln 0
0.005)
Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II (AK
0 0.000 0 Tiap Jenazah 100 9 Bln 0
0.003)
0 Menjadi saksi ahli (AK 0.005) 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan (AK

0 0.000 Tiap Jenazah 100 9 Bln 0
0.02)
Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium (AK

0 0.000 Tiap Kasus 100 9 Bln 0
0.048)

0 0.000 Tiap Kasus 100 9 Bln 0
laboratarium (AK 0.03)
0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call (AK 0.006) 0.000 Tiap Kali 100 9 Bln 0
0 Melakukan tugas di tempat/RS (AK 0.08) 0.000 Tiap 8 Jam 100 9 Bln 0
0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien (AK 0.08) 0.000 Tiap 8 Jam 100 9 Bln 0
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

0 0.000 Tiap Kali 100 9 Bln 0
penyakit menular (AK 2)
0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan (AK 4) 0.000 Tiap Kali 100 9 Bln 0

0 0.000 Tiap Kali 100 9 Bln 0
kesehatan sederhana (AK 0.002)

0 0.000 Tiap Kali 100 9 Bln 0
kesehatan sedang (AK 0.0024)

0 0.000 Tiap Kali 100 9 Bln 0
kesehatan kompleks (AK 0.0032)

0 0.000 Tiap Kali 100 9 Bln 0
kesehatan kompleks tingkat I (AK 0.004)
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0

0 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0
alam/wabah di lapangan (AK 0.5)
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

0 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0
Kanker, YPAC,Olah Raga) (AK 0.25)
0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan (AK 0.25) 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0
0 Supervisi bidang kesehatan (AK 0.025) 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
0 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0
tertentu sebagai ketua (AK 0.5)

0 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0
tertentu sebagai anggota (AK 0.25)

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
yang di publikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 12.5)

0 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
yang di publikasikan dalam majalah ilmiah yang di
akui oleh LIPI (AK 6)

0 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
pengkajian dalam bentuk buku (AK 8)

0 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
pengkajian dalam bentuk makalah (AK 4)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
diedarkan secara nasional (AK 8)

0 ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI (AK 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
4)

0 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
ulasan dalam bentuk buku (AK 7.5)

0 0.000 0 Makalah 100 9 Bln 0
ulasan dalam bentuk makalah (AK 3.5)
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan

0 0.000 0 Tiap Karya 100 9 Bln 0
yang disebar luaskan melalui media massa (AK 2)
Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan

0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
pertemuan ilmiah (AK 2.5)
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
oleh LIPI (AK 3.5)

0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0

0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
diakui oleh LIPI (AK 1.5)
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

0 0.000 0 100 9 Bln 0
pegawai (AK 0.03) Pelajaran
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran (AK

0 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0
3)

0 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0
pembahas/moderator/narasumber (AK 2)
0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (AK 1) 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0

0 0.000 0 Tiap Kali 100 9 Bln 0
ilmiahsebagai anggota (AK 1.5)
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai
0 0.000 0 Tiap Tahun 100 9 Bln 0
ketua/wakil ketua (AK 1)

0 0.000 0 Tiap Tahun 100 9 Bln 0
anggota (AK 1)

0 0.000 0 Tiap Tahun 100 9 Bln 0
ketua/wakil ketua (AK 0.75)

0 0.000 0 Tiap Tahun 100 9 Bln 0
anggota (AK 1)
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 0.000 0 Ijazah / Gelar 100 9 Bln 0
bidang tugasnya ; Doktor (AK 15)

0 0.000 0 Ijazah / Gelar 100 9 Bln 0
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana (AK 10)

0 0.000 0 Ijazah / Gelar 100 9 Bln 0
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV (AK 5)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 0.000 0 Penghargaan 100 9 Bln 0
karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

karya satya ; 20 (dua puluh) tahun (AK 2)

karya satya ; 10 (sepuluh) tahun (AK 1)
0 Memperoleh gelar kehormatan akademis (AK 15) 0.000 0 Gelar 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0
JUMLAH 25.53
Tanah Grogot, 02 April 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
H. M. Guntur,S.Sos.,MM Hariani
NIP. 19761202 201001 2 008 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran II : KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA
KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP : 19670717 198602 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser
Menyatakan bahwa
Nama : Hariani
NIP : 19790324 200604 2 021
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.1 / III.b
Jabatan : Dokter Pertama
Telah melakukan kegiatan pekerjaan dokter sebagaimana terlampir,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tanah Grogot, 31 September 2019

Atasan Langsung,
H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
Lampiran ; SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER JANUARI 2019
JANUARI 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil Vol AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
2 Per Pasien 0 0.003 0
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)
0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (AK 0.004) Per Pasien 0 0.004 0

0 Per Pasien 0.024 0
6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)
Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang (AK

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)
20 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang (AK 0.0056) Per Pasien 0 0.0056 0

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (AK 0.0008) 1 Per Pasien 1 0.0008 0.0008

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (AK 0.0008) Per Pasien 0 0.0008 0
0 Melakukan pelayanan KB (AK 0.0008) Per Pasien 0 0.0008 0
0 Melakukan pelayanan Imunisasi (AK 0.0008) Per Pasien 0 0.0008 0
0 Melakukan pelayanan gizi (AK 0.0009) Per Pasien 0 0.0009 0

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0
0 Melakukan penyuluhan medik (AK 0.2) Laporan 0 0.2 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004
0 Menguji kesehatan individu (AK 0.002) Per Pasien 0 0.002 0

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0 Tiap Jenazah 0 0.0008 0
0.0008)
0.005)
0.003)
0 Menjadi saksi ahli (AK 0.005) Tiap Kali 0 0.005 0

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0 Tiap Kasus 0 0.048 0
0.048)

0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call (AK 0.006) Tiap Kali 0 0.006 0
0 Melakukan tugas di tempat/RS (AK 0.08) Tiap 8 Jam 0 0.08 0
0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien (AK 0.08) Tiap 8 Jam 0 0.08 0
0 Tiap Kali 0 2 0
0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan (AK 4) Tiap Kali 0 4 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0

0 Tiap Kali 0 0.25 0
0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan (AK 0.25) Tiap Kali 0 0.25 0
0 Supervisi bidang kesehatan (AK 0.025) Tiap Kali 0 0.025 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0

0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 8 0

0 ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI (AK Naskah 0 4 0
4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0
0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada Naskah 0 2.5 0

0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0 7 0

0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui Naskah 0 3.5 0
oleh LIPI (AK 3.5)

0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0 3 0

0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 0 1.5 0

0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0
0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (AK 1) Tiap Kali 0 1 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)

0 Tiap Tahun 0 0.75 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)
0 Ijazah / Gelar 0 15 0



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 Memperoleh gelar kehormatan akademis (AK 15) Gelar 0 15 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 Januari 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER FEBRUARI 2019
FEBRUARI 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 Februari 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER MARET 2019
MARET 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 Maret 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER APRIL 2019
APRIL 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 April 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER MEI 2019
MEI 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 Mei 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER JUNI 2019
JUNI 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 Juni 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN
ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2019
A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Hariani
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 200604 2 021 / N. 352337
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Kedokteran
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
JABATAN PERAWAT : Dokter Pertama
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
0 0.000 0.000 0.000
Dokter (AK 150)
0 60.000 0.000 60.000
Doktor (AK 60)
Jumlah 60.000 0.000 60.000

1 0.000 0.221 0.221
pertama (AK 0.0016)

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.00176)

2 0.000 0.000 0.000
pertama (AK 0.003)

3 0.000 0.000 0.000
0.0032)
0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (AK 0.004) 0.000 0.000 0.000

4 0.000 0.000 0.000
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter

5 0.000 0.000 0.000
Umum (AK tindakan
Melakukan 0.01) khusus kompleks tingkat I oleh
0 0.000 0.000 0.000
Dokter Umum
Melakukan (AK 0.024)
tindakan khusus kompleks tingkat II oleh
6 0.000 6.624
7 0.072 0.480 0.552
8 0.000 0.000 0.000
0.005)
9 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang (AK 0.01) 0.000 0.000 0.000

10 0.000 0.000 0.000
0.024)

11 0.000 0.000 0.000
0.048)

12 0.000 0.000 0.000
0.08)
13 0.000 0.000 0.000
0.006)

0 0.256 0.024 0.280

14 0.035 0.034 0.068
sedang (AK 0.0056)
15 0.000 0.000 0.000
16 0.000 0.000 0.000

17 0.000 0.000 0.000
(AK 0.002)

18 0.000 0.000 0.000
0.0014)

0 0.060 0.038 0.098
0.0064)
19 0.000 0.000 0.000
0.005)
0 0.000 0.000 0.000
0.024)
0 0.000 0.000 0.000
0.002)
20 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang (AK 0.0056) 0.000 0.000 0.000
21 0.074 0.030 0.104
0.005)
0 0.000 0.000 0.000
0.0024)
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (AK 0.0008) 0.077 0.005 0.082
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.0008)
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (AK 0.0008) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan pelayanan KB (AK 0.0008) 0.000 0.000 0.000

0 Melakukan pelayanan Imunisasi (AK 0.0008) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan pelayanan gizi (AK 0.0009) 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000

0 0.024 0.960 0.984
0 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan penyuluhan medik (AK 0.2) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap (AK 0.002) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan (AK 0.001) 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.024 0.024
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah
0 0.000 0.000 0.000
kerja (AK 0.002)
0 Menguji kesehatan individu (AK 0.002) 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.018 0.018
jema'ah haji)visum
et repertum tingkat sederhana (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.003)
0 0.000 0.000 0.000
0.0008)
0 0.000 0.000 0.000
0.005)
0 0.000 0.000 0.000
0.003)
0 Menjadi saksi ahli (AK 0.005) 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.600 0.600
0.02)
0 0.000 0.000 0.000
0.048)
0 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call (AK 0.006) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan tugas di tempat/RS (AK 0.08) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien (AK 0.08) 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan (AK 4) 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
kesehatan
Melakukan sedang (AK 0.0024)
kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
Jumlah 142.122 9.058 151.179


0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan (AK 0.25) 0.000 0.000 0.000
0 Supervisi bidang kesehatan (AK 0.025) 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
yang di publikasikan dalam majalah ilmiah yang di akui
oleh LIPI (AK 6)
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0.000 0.000 0.000
diedarkan secaratulis/karya
Membuat karya nasional (AK 8) berupa tinjauan atau
ilmiah
0 ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI (AK 0.000 0.000 0.000
4)
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000
Menyampaikan prasan
yang disebar luaskan berupa
melalui tinjauan,
media massagagasan
(AK 2) dan
0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada 0.000 0.000
Menerjemahkan
pertemuan ilmiah/(AKmenyadur
2.5) dalam bidang kesehatan
0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang 0.000 0.000 0.000
diterbitkan dan diedarkan
Menerjemahkan secara
/ menyadur nasional
dalam (AKkesehatan
bidang 7)
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui 0.000 0.000 0.000
oleh LIPI (AK 3.5)/ menyadur dalam bidang kesehatan
Menerjemahkan
0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang 0.000 0.000 0.000
/ menyadur nasional
dalam (AKkesehatan
bidang 3)
0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
pegawai (AK 0.03)
0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran (AK 3) 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (AK 1) 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
anggota (AK 1)

0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
anggota (AK 1)
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 Memperoleh gelar kehormatan akademis (AK 15) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 142.122 9.058 151.179
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 202.122 9.058 211.179
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004
E CATATAN PEJABAT PENILAI

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER
TAHUN 2019
LAMPIRAN :
ANGKA KREDITNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : H. M. Guntur,S.Sos.,MM NAMA : Hariani
NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 19790324 200604 2 021
JABATAN : Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser JABATAN : Dokter Pertama
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Keterangan /
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Bobot Kredit
Jan Feb Mart April Mey Jun Kredit Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah Dokter (AK 150) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 150
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah Doktor (AK 60) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 60
II. PELAYANAN KESEHATAN ###
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama (AK
1 Per Pasien 23 23 23 23 23 23 138 0.2208 0.0016
0.0016)
0 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama (AK 0.00176) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00176
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama (AK

2 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
0.003)
3 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama (AK 0.0032) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032
0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (AK 0.004) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum
4 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
(AK 0.005)
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter Umum (AK
5 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01
0.01)
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh Dokter Umum
Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.024
(AK 0.024)
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh Dokter Umum
6 Per Pasien 23 23 23 23 23 23 138 6.624 0.048
(AK 0.048)
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh Dokter Umum
7 Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.48 0.08
(AK 0.08)
8 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana (AK 0.005) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
9 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang (AK 0.01) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01
10 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I (AK 0.024) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.024
11 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II (AK 0.048) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.048
12 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III (AK 0.08) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08
13 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan (AK 0.006) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana (AK

0 Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.024 0.004
0.004)
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang (AK
14 Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.0336 0.0056
0.0056)
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks tingkat I (AK
15 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0104
0.0104)
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks tingkat II (AK
16 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.032
0.032)
17 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (AK 0.002) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
18 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (AK 0.0014) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0014
0 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang (AK 0.0064) Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.0384 0.0064
19 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I (AK 0.005) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
0 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II (AK 0.024) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.024
0 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (AK 0.002) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
20 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang (AK 0.0056) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0056
21 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I (AK 0.005) Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.03 0.005
0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II (AK 0.0024) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0024
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (AK 0.0008) Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.0048 0.0008
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (AK 0.0008) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (AK 0.0008) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
0 Melakukan pelayanan KB (AK 0.0008) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
0 Melakukan pelayanan Imunisasi (AK 0.0008) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
0 Melakukan pelayanan gizi (AK 0.0009) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0009
Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam rangka

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.05
mengumpulkan data (AK 0.05)
0 Laporan 1 1 1 1 1 1 6 0.96 0.16
mengolah data (AK 0.16)
0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.48
menganalisa data (AK 0.48)
0 Melakukan penyuluhan medik (AK 0.2) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.2
0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap (AK 0.002) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan (AK 0.001) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar wilayah

0 Per Pasien 2 2 2 2 2 2 12 0.024 0.002
kerja (AK 0.002)
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah kerja (AK
0 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
0.002)
0 Menguji kesehatan individu (AK 0.002) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa jema'ah haji) (AK
0 Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.018 0.003
0.003)
0 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana (AK 0.003) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
0 Melakukan visum et repertum tingkat sedang (AK 0.0008) Tiap Jenazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I (AK 0.005) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II (AK 0.003) Tiap Jenazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
0 Menjadi saksi ahli (AK 0.005) Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
0 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan (AK 0.02) Tiap Jenazah 5 5 5 5 5 5 30 0.6 0.02
0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium (AK 0.048) Tiap Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0.048
0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan laboratarium (AK 0.03) Tiap Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03
0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call (AK 0.006) Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006
0 Melakukan tugas di tempat/RS (AK 0.08) Tiap 8 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08
0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien (AK 0.08) Tiap 8 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 2
menular (AK 2)
0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan (AK 4) Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 4
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan sedang
0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0024
(AK 0.0024)
0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032
kompleks (AK 0.0032)
0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
kompleks tingkat I (AK 0.004)
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 6 6 6 6 6 6 36 0 0
0 (AK 0) 0 1 1 1 1 1 1 6 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III. PENGABDIAN MASYARAKAT ###
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
lapangan (AK 0.5)
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
YPAC,Olah Raga) (AK 0.25)
0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan (AK 0.25) Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
0 Supervisi bidang kesehatan (AK 0.025) Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.025
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
sebagai ketua (AK 0.5)
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
sebagai anggota (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang di publikasikan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
(AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
0 survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang di publikasikan Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 6
dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian dalam

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
bentuk buku (AK 8)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian dalam

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
bentuk makalah (AK 4)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI (AK 4)

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5
bentuk buku (AK 7.5)
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
bentuk makalah (AK 3.5)
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar

0 Tiap Karya 0 0 0 0 0 0 0 0 2
luaskan melalui media massa (AK 2)
Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah (AK 2.5)
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang

0 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
secara nasional (AK 7)
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI (AK 3.5)
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak
0 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
secara nasional (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI (AK 1.5)
IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER ###
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai (AK 2 Jam

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03
0.03) Pelajaran
0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran (AK 3) Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 3

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (AK 1) Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiahsebagai anggota

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
(AK 1.5)
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai ketua/wakil
0 Tiap Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 1
ketua (AK 1)
0 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota (AK 1) Tiap Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai ketua/wakil ketua

0 Tiap Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75
(AK 0.75)
0 Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai anggota (AK 1) Tiap Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya

0 Ijazah / Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 15
; Doktor (AK 15)

0 Ijazah / Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 10
; Pasca Sarjana (AK 10)

0 Ijazah / Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 5
; Sarjana / Diploma IV (AK 5)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana karya satya ;
0 Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0 0 3
30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

0 Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0 0 2
20 (dua puluh) tahun (AK 2)

0 Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0 0 1
10 (sepuluh) tahun (AK 1)
0 Memperoleh gelar kehormatan akademis (AK 15) Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 15
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 68 68 68 68 68 68 408 9.0576

Mengetahui,
Atasan Langsung
NIP. 19670717 198602 1 001
LAMPIRAN :
ANGKA KREDITNYA

JABATAN DOKTER
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2019
NAMA : Hariani
I. PENDIDIKAN
0 150 0 150
Dokter (AK 150)
0 0 0 0
Doktor (AK 60)
Jumlah 150 0 150

1 0.000 0.221 0.221
pertama (AK 0.0016)

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.00176)

2 0.000 0.000 0.000
pertama (AK 0.003)

3 0.000 0.000 0.000
0.0032)

4 0.000 0.000 0.000

5 0.000 0.000 0.000
Umum (AK tindakan
0 0.000 0.000 0.000
Dokter Umum
6 0.000 6.624 6.624
7 0.000 0.480 0.480
8 0.000 0.000 0.000
0.005)

10 0.000 0.000 0.000
0.024)

11 0.000 0.000 0.000
0.048)

12 0.000 0.000 0.000
0.08)
13 0.000 0.000 0.000
0.006)

0 0.000 0.024 0.024

14 0.000 0.034 0.034
sedang (AK 0.0056)
15 0.000 0.000 0.000
16 0.000 0.000 0.000

17 0.000 0.000 0.000
(AK 0.002)

18 0.000 0.000 0.000
0.0014)

0 0.000 0.038 0.038
0.0064)
19 0.000 0.000 0.000
0.005)
0 0.000 0.000 0.000
0.024)
0 0.000 0.000 0.000
0.002)
21 0.000 0.030 0.030
0.005)
0 0.000 0.000 0.000
0.0024)
0 0.000 0.000 0.000
0.0008)

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.960 0.960
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.024 0.024
0 0.000 0.000 0.000
kerja (AK 0.002)
0 0.000 0.018 0.018
jema'ah haji)visum
0 0.000 0.000 0.000
0.003)
0 0.000 0.000 0.000
0.0008)
0 0.000 0.000 0.000
0.005)
0 0.000 0.000 0.000
0.003)
0 0.000 0.600 0.600
0.02)
0 0.000 0.000 0.000
0.048)
0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
kesehatan
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 9.058 9.058


0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
oleh LIPI (AK 6)
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
4)
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
yang disebar luaskan
Menyampaikan melalui
prasan berupamedia massagagasan
tinjauan, (AK 2) dan
0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada 0.000 0.000 0.000
Menerjemahkan
/ menyadur nasional
dalam (AKkesehatan
bidang 7)
Menerjemahkan
/ menyadur nasional
dalam (AKkesehatan
bidang 3)
Jumlah 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
pegawai (AK 0.03)

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
anggota (AK 1)

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
anggota (AK 1)
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER JULI 2019
JULI 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 Juli 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER AGUSTUS 2019
AGUSTUS 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 Agustus 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER SEPTEMBER 2019
SEPTEMBER 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 September 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER OKTOBER 2019
OKTOBER 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 Oktober 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER NOVEMBER 2019
NOVEMBER 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 November 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
KEGIATAN PEKERJAAN DOKTER DESEMBER 2019
DESEMBER 2019 Jumlah

Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
0 Ijazah 0 150 0
Dokter (AK 150)
0 Ijazah 0 60 0
Doktor (AK 60)
1 1 3 1 1 1 5 6 5 Per Pasien 23 0.0016 0.0368
pertama (AK 0.0016)
0 Per Pasien 0 0.00176 0
(AK 0.00176)
pertama (AK 0.003)
3 Per Pasien 0 0.0032 0
0.0032)

6 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Per Pasien 23 0.048 1.104

7 1 Per Pasien 1 0.08 0.08

0.005)

0.01)

10 Per Pasien 0 0.024 0
0.024)

11 Per Pasien 0 0.048 0
0.048)

0.08)
13 Per Pasien 0 0.006 0
0.006)
0 1 Per Pasien 1 0.004 0.004
14 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang (AK 0.0056)
15 Per Pasien 0 0.0104 0
16 Per Pasien 0 0.032 0
17 Per Pasien 0 0.002 0
(AK 0.002)

18 Per Pasien 0 0.0014 0
0.0014)

0 1 Per Pasien 1 0.0064 0.0064
0.0064)
19 Per Pasien 0 0.005 0
0.005)
0.024)

0.002)

21 1 Per Pasien 1 0.005 0.005
0.005)
0 Per Pasien 0 0.0024 0
0.0024)

0 Per Pasien 0 0.0008 0
(AK 0.0008)

0 Laporan 0 0.05 0
0 1 Laporan 1 0.16 0.16
0 Laporan 0 0.48 0

0.002)

0.001)

0 1 1 Per Pasien 2 0.002 0.004

0 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
0.003)
0.0008)
0.005)
0.003)

0 1 1 1 1 1 Tiap Jenazah 5 0.02 0.1
0.02)

0.048)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 0.002 0

0 Tiap Kali 0 0.0024 0

0 Tiap Kali 0 0.0032 0

0 Tiap Kali 0 0.004 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0
0 (AK 0) 1 0 1 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Tiap Kali 0 0.5 0


0 Buku 0 12.5 0

0 Naskah 0 6 0

0 Buku 0 8 0

0 Naskah 0 4 0


4)

0 Buku 7.5 0

0 Makalah 0 3.5 0

0 Tiap Karya 0 2 0


oleh LIPI (AK 3.5)



0 0 0.03 0

0 Tiap Kali 0 3 0
3)

0 Tiap Kali 0 2 0

0 Tiap Kali 0 1.5 0

0 Tiap Tahun 0 1 0

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)


0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota (AK 1)



0 Penghargaan 0 3 0

0 Penghargaan 0 2 0

0 Penghargaan 0 1 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
JUMLAH 68 1.5096
Tanah Grogot, 31 Desember 2019

BBBBB Hariani
NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER
TAHUN 2019
LAMPIRAN :
ANGKA KREDITNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : H. M. Guntur,S.Sos.,MM NAMA : Hariani
NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 19790324 200604 2 021
JABATAN : Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser JABATAN : Dokter Pertama
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Keterangan /
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Bobot Kredit
Jul Agst Sept Okt Nov Des Kredit Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 ###
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama (AK
1 Per Pasien 23 23 23 23 23 23 138 0.2208 0.0016
0.0016)
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama (AK
2 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
0.003)
3 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama (AK 0.0032) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum

4 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
(AK 0.005)
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter Umum (AK
5 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01
0.01)
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh Dokter Umum
Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.024
(AK 0.024)
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh Dokter Umum
6 Per Pasien 23 23 23 23 23 23 138 6.624 0.048
(AK 0.048)
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh Dokter Umum
7 Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.48 0.08
(AK 0.08)
8 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana (AK 0.005) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
9 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang (AK 0.01) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01
10 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I (AK 0.024) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.024
11 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II (AK 0.048) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.048
12 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III (AK 0.08) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08
13 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan (AK 0.006) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang (AK

14 Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.0336 0.0056
0.0056)
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks tingkat I (AK
15 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0104
0.0104)
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks tingkat II (AK
16 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.032
0.032)
17 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (AK 0.002) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
18 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (AK 0.0014) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0014
19 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I (AK 0.005) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
20 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang (AK 0.0056) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0056
21 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I (AK 0.005) Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.03 0.005
III. PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 ###
IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER 0 0 0 0 0 0 ###
Total 49 49 49 49 49 49 294 7.3884

Mengetahui,
Atasan Langsung
NIP. 19670717 198602 1 001
LAMPIRAN :
ANGKA KREDITNYA

JABATAN DOKTER
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2019
NAMA : Hariani
I. PENDIDIKAN
0 150 0 150
Dokter (AK 150)
0 0 0 0
Doktor (AK 60)
Jumlah 150 0 150

1 0.221 0.221 0.442
pertama (AK 0.0016)

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.00176)

2 0.000 0.000 0.000
pertama (AK 0.003)

3 0.000 0.000 0.000
0.0032)

4 0.000 0.000 0.000

5 0.000 0.000 0.000
Umum (AK tindakan
0 0.000 0.000 0.000
Dokter Umum
6 6.624 6.624
7 0.480 0.480 0.960
8 0.000 0.000 0.000
0.005)

10 0.000 0.000 0.000
0.024)

11 0.000 0.000 0.000
0.048)

12 0.000 0.000 0.000
0.08)
13 0.000 0.000 0.000
0.006)

0 0.024 0.024 0.048

14 0.034 0.034 0.067
sedang (AK 0.0056)
15 0.000 0.000 0.000
16 0.000 0.000 0.000

17 0.000 0.000 0.000
(AK 0.002)

18 0.000 0.000 0.000
0.0014)

0 0.038 0.038 0.077
0.0064)
19 0.000 0.000 0.000
0.005)
0 0.000 0.000 0.000
0.024)
0 0.000 0.000 0.000
0.002)
21 0.030 0.030 0.060
0.005)
0 0.000 0.000 0.000
0.0024)
0 0.000 0.000 0.000
0.0008)

0 0.000 0.000 0.000

0 0.960 0.960 1.920
0 0.000 0.000 0.000
0 0.024 0.024 0.048
0 0.000 0.000 0.000
kerja (AK 0.002)
0 0.018 0.018 0.036
jema'ah haji)visum
0 0.000 0.000 0.000
0.003)
0 0.000 0.000 0.000
0.0008)
0 0.000 0.000 0.000
0.005)
0 0.000 0.000 0.000
0.003)
0 0.600 0.600 1.200
0.02)
0 0.000 0.000 0.000
0.048)
0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
kesehatan
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
Jumlah 9.058 9.058 18.115


0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
oleh LIPI (AK 6)
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
diedarkan secaratulis/karya
Membuat karya nasional (AK 8) berupa tinjauan atau
ilmiah
4)
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000
Menyampaikan prasan
yang disebar luaskan berupa
melalui tinjauan,
media massagagasan
(AK 2) dan
0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada 0.000 0.000
Menerjemahkan
/ menyadur nasional
dalam (AKkesehatan
bidang 7)
Menerjemahkan
/ menyadur nasional
dalam (AKkesehatan
bidang 3)
0 IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
pegawai (AK 0.03)

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
anggota (AK 1)

0 0.000 0.000 0.000

0 0.000 0.000 0.000
anggota (AK 1)
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000

(AK 0)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Hariani
NIP 19790324 200604 2 021
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.1 / III.b
Jabatan Dokter Pertama
Waktu Penilaian : 02 April s.d. 30 Desember 2019 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
TARGET REALISASI NILAI

NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
SKP
I. PENDIDIKAN
1 3.2 2000 Per Pasien 100 9 Bln 0 0.4416 276 Per Pasien 57 9 Bln 147 49 ###
pertama (AK 0.0016)
2 0.6 200 Per Pasien 100 9 Bln 0 0 0 Per Pasien 50 9 Bln 126 42 ###
pertama (AK 0.003)
0.0032)
Umum (AK 0.01)
0.005)
9 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang (AK 0.01) 0.050 5 Per Pasien 100 9 Bln 0 0.000 0 Per Pasien 50 9 Bln 126 42 ###
0.024)
0.048)
0.08)
0.006)
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang
(AK 0.0056)
(AK 0.002)
0.0014)
0.005)
20 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang (AK 0.0056) 1.4 250 Per Pasien 100 9 Bln 0 0 0 Per Pasien 50 9 Bln 126 42 ###
21 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I (AK 0.005) 0.06 12 Per Pasien 100 9 Bln 0 0.06 12 Per Pasien 98 9 Bln 274 91 ###
IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER 0
25.534 14.777
49.98
Nilai Capaian SKP
(Buruk)
Tanah Grogot, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
Fajriah Adhawati,SE Hariani

NIP. 19761202 201001 2 008 NIP. 19790324 200604 2 021
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Unit kerja :
Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser Jangka Waktu Penilaian : 02 April s.d. 30 Desember 2019
1. YANG DINILAI
a. N a m a Hariani
b. N I P 19790324 200604 2 021
c. Pangkat,
Penata Muda Tk.1 / III.b
golongan ruang
d. Jabatan /
Dokter Pertama
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Fajriah Adhawati,SE
b. N I P 19761202 201001 2 008
c. Pangkat,
Penata / III.c
golongan ruang
d. Jabatan /
Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Pekerjaan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. M. Guntur,S.Sos.,MM
b. N I P 19670717 198602 1 001
c. Pangkat,
golongan ruang
Pembina / IV.a
d. Jabatan /
Pekerjaan

4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 49.98 60% 29.99
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 83 Baik
2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 81.5 Baik
4. Disiplin 82 Baik
5. Kerja sama 81.5 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 410 -
Nilai rata-rata 82.00 Baik
Nilai Perilaku Kerja
82.00 40% 32.80
NILAI PRESTASI KERJA 62.79

(Cukup)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2019

PEJABAT PENILAI
Fajriah Adhawati,SE
NIP 19761202 201001 2 008
10. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
Hariani
NIP 19790324 200604 2 021
11. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI,
NIP. 19670717 198602 1 001

SKP N Dupak Dokter 2021.2.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP N Dupak Dokter 2021.2.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

S1 K

Melakukan pelayanan spesialis konsultan

Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I

Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II

Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III

Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan

Melakukan pemulihan mental tingkat sedang

Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II

Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium

Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya

Ijazah 150 150 150 150

Per Pasien 0.0016 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.00176 0.0022 0.0022 0.0022

Per Pasien 0.003 0.003 0.003 0.003

Per Pasien 0.0032 0.004 0.004 0.004

Per Pasien 0.01 0.01 0.01 0.01

Per Pasien 0.024 0.03 0.03 0.03

Per Pasien 0.048 0.06 0.06 0.06

Per Pasien 0.08 0.08 0.1 0.1

Per Pasien 0.048 0.048 0.06 0.06

Per Pasien 0.08 0.08 0.08 0.1

Per Pasien 0.006 0.009 0.013 0.013

Per Pasien 0.004 0.004 0.004 0.004

Per Pasien 0.0056 0.007 0.007 0.007

Per Pasien 0.032 0.032 0.032 0.04

Per Pasien 0.002 0.003 0.005 0.006

Per Pasien 0.0014 0.003 0.003 0.003

Laporan 0.16 0.2 0.2 0.2

Laporan 0.48 0.48 0.6 0.6

Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.009

Per Pasien 0.003 0.005 0.005 0.005

Tiap Jenazah 0.003 0.004 0.004 0.004

Tiap Kasus 0.048 0.048 0.06 0.08

Tiap Kasus 0.03 0.06 0.09 0.12

Tiap Kali 0.0024 0.003 0.003 0.003

Tiap Kali 0.0032 0.0032 0.004 0.004

Tiap Kali 0.004 0.004 0.004 0.005

Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25

Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25

Buku 12.5 12.5 12.5 12.5

Buku 7.5 7.5 7.5 7.5

Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5

Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5

Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5

Naskah 1.5 1.5 1.5 1.5

2 Jam Pelajaran 0.03 0.03 0.03 0.03

Tiap Tahun 0.75 0.75 0.75 0.75

a. Nama : Fajriah Adhawati,SE

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Pegawai Yang Dinilai

JENIS KELAMIN : Perempuan

PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Kedokteran ! Opsi pilihan

PANGKAT : Penata Muda Tk.1 ! Opsi pilihan