No lndikator Penilaian Ya Tidak NA Ket

A Pembersihan Alat
1 Tersedia tempat khusus proses dekontaminasi
2 Air mengalir
3 Iersedia larutan enzimatik
4 Ada Sikat
5 Tersedia APD
6 Ada tempat sampah infeksi dan noninfeksi

B Proses Pembersihan Alat Klinis dan re-use

1 Proses pembersihan dilakukan di Tiap
Ruangan sebelum sterilisasi
2 Serah terima alat terkontaminasi tubuh pasien
dan dilakukan pencatatan
3 Menggunakan APD
4 Alat yang kotor direndam dengan larutan
enzimatik selama 10 menit.
5 Alat di sikat hingga bersih dari kotoran.
darah.dsb
6 Bilas dengan air mengalir hingga bersih

C Proses Sterilisasi Alat

1 Melakukan Pemisahan Alat
2 Penyeterilan Alat
a. Alat medis disterilisasi dengan
sterilisasi panas kering (Oven) 1 jam
b. Dinginkan alat selama 2-2,5 jam
c. Susunan alat steril sesuai dengan
jenisnya dirak penyimpanan dan
tangggal kadaluarsanya
3 Melakukan Packing Alat
4 Lebeling Indicator melakukan penanggalan
diproduksi dan expired
5 Ada meja pelipatan
FORM SUPERVISI UNIT STERILISASI
UPTD PUSKESMAS TANAH MERAH BANGKALAN

Tanggal : Auditor :
Bulan : Ruangan :

Dibuat Oleh Mengetahui

(Wahyu Budi Hartono,S.kep,Ns) (dr. Deva Siwystika)