HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM (HMI)

CABANG JEMBER
KOMISARIAT Se-LUMAJANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP :
Asal Komisariat :

Menyatakan bahwa saya sanggup untuk memenuhi semua poin yang tertera di
bawah ini, apabila saya terpilih menjadi Formateur HMI Cabang Jember dan terlantik
periode 2023-2024.
1. Saya bersedia menetap di Lumajang (Graha) selama satu minggu pasca terlantik
menjadi Ketua Umum HMI Cabang jember Periode 2023-2024.
2. Dalam satu semester kepengurusan saya bersedia memekarkian satu komisariat
di Kabupaten Lumajang.
3. Dalam satu periode kepengurusan saya bersedia mengawal penuh dan
memekarkan HMI Cabang Persiapan Lumajang.
Apabila saya tidak bisa memenuhi semua poin yang tertera di atas maka saya
siap dan bersedia untuk memundurkan diri sebagai Ketua Umum Terpilih/Terlantik
HMI Cabang Jember Periode 2023-2024.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Lumajang, 14 Rajab 1444 H

05 Februari 2023 M

Yang Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

KETUA UMUM KOMISARIAT KANDIDAT