PADA KUNJUNGAN KN 1, KN 2 DAN KN 3

DESA/PUSKESMAS : KASOMALANG

PENILAIAN KN 1 KN 2 KN 3

A. RATA-RATA BERAT BADAN BAYI ( saat kunjungan ) 3000 3000 3300

B. MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT /INF. BAKTERI
1. Bayi tdk mau minum / memuntahkan semua makanannya
2. Ada riwayat kejang
3. Bayi bergerak hanya bila dirangsang
4. Nafas cepat (> 60 x/menit)
5. Nafas lambat (< 30 x/menit)
6. Tarikan dinding dada ke dalam sangat kuat
7. Bayi merintih
8. Suhu tubuh > 37,50 C
9. Suhu tubuh < 35,50 C
10. Mata bernanah ( sedikitatau banyak )
11. Pusat kemerahan meluas sampai ke dinding perut
12. Pusat kemerahan atau bernanah
13. Ada pustul di kulit
C. APAKAH BAYI DIARE
1. Bayi mengalami diare
2. KU latergis atau tidak sadar
3. KU gelisah /rewel
4. Mata cekung
5. Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat (>2 detik)
6. Cubitan kulit perut kembalinya lambat
D. MEMERIKSA IKTERUS
1. Bayi kuning timbul pada hari pertama setelah lahir (<24 jam)
2. Kuning ditemukan pada umur > 24 jam sampai 5 hari
3. Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
4. Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
5. Tinja berwarna pucat
E. MEMERIKSA KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI
1. Inisiasi Menyusu Dini dilakukan 65
2. BB dibawah garis merah (BGM) atau < - 3 SD
3. BB pada pita kuning /KMS atau antara -2 SD dan -3 SD
4. Tidak ada masalah BB rendah atau > - 2 SD
5. Ibu mengalami kesulitan dalam pemberian ASI 3 2 -
6. Bayi diberi ASI 66 67 67
7. Rata-rata frekuensi pemberian ASI .............. kali 8x 8x 8x
8. Bayi diberikan selain ASI
9. Rata-rata frekuensi pemberian minum selain Asi...... kali
10. Ada luka atau bercak putih (thrush) di mulut bayi
11. Ada celah bibir / langit-langit
12. Posisi menyusui : Posisi salah 3 2
: Posisi benar
Bayi melekat : Tidak melekat sama sekali
 : Tidak melekat dengan baik 1
: Melekat dengan baik
Cara mengisap : Tidak mengisap sama sekali
: Tidak mengisap dengan efektif
: Mengisap dengan efektif

KELUHAN IBU : ........................................................................................

PADA KUNJUNGAN KN 1, KN 2 DAN KN 3

DESA/PUSKESMAS : KASOMALANG

PENILAIAN KN 1 KN 2 KN 3

F. RATA-RATA BERAT BADAN BAYI ( saat kunjungan ) 3000 3000 3300

G. MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT /INF. BAKTERI
14. Bayi tdk mau minum / memuntahkan semua makanannya
15. Ada riwayat kejang
16. Bayi bergerak hanya bila dirangsang
17. Nafas cepat (> 60 x/menit)
18. Nafas lambat (< 30 x/menit)
19. Tarikan dinding dada ke dalam sangat kuat
20. Bayi merintih
21. Suhu tubuh > 37,50 C
22. Suhu tubuh < 35,50 C
23. Mata bernanah ( sedikitatau banyak )
24. Pusat kemerahan meluas sampai ke dinding perut
25. Pusat kemerahan atau bernanah
26. Ada pustul di kulit
H. APAKAH BAYI DIARE
7. Bayi mengalami diare
8. KU latergis atau tidak sadar
9. KU gelisah /rewel
10. Mata cekung
11. Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat (>2 detik)
12. Cubitan kulit perut kembalinya lambat
I. MEMERIKSA IKTERUS
6. Bayi kuning timbul pada hari pertama setelah lahir (<24 jam)
7. Kuning ditemukan pada umur > 24 jam sampai 5 hari
8. Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
9. Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
10. Tinja berwarna pucat
J. MEMERIKSA KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI
13. Inisiasi Menyusu Dini dilakukan 64
14. BB dibawah garis merah (BGM) atau < - 3 SD
15. BB pada pita kuning /KMS atau antara -2 SD dan -3 SD
16. Tidak ada masalah BB rendah atau > - 2 SD
17. Ibu mengalami kesulitan dalam pemberian ASI 4 4 -
18. Bayi diberi ASI 65 64 68
 19. Rata-rata frekuensi pemberian ASI .............. kali 8x 8x 8x
20. Bayi diberikan selain ASI
21. Rata-rata frekuensi pemberian minum selain Asi...... kali
22. Ada luka atau bercak putih (thrush) di mulut bayi
23. Ada celah bibir / langit-langit
24. Posisi menyusui : Posisi salah 4 4
: Posisi benar
Bayi melekat : Tidak melekat sama sekali
: Tidak melekat dengan baik
: Melekat dengan baik
Cara mengisap : Tidak mengisap sama sekali
: Tidak mengisap dengan efektif
: Mengisap dengan efektif

KELUHAN IBU : ........................................................................................