UESIONER S RINING PERILA U MERO O BAGI ANA USIA SE OLAH

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas : Provinsi : Sulawesi
 Asal Sekolah : Selatan Kabupaten : Tana
Hari/anggal : Toraja Puskesmas : Lekke’
Nama Pelaksana
:

1# A$akah kamu merokok %# & '(a & ' i)ak# Bila *i)ak + langsung ke $ertanyaan no# 7 s/) 1
0# Bera$a usia kamu mulai merokok % 11111111 tahun
2# A$a alasan kamu mulai merokok %
a# Ikut3ikutan teman 5# Rasa Ingin ahu e# Mengisi 6aktu luang
4# Pengaruh )# er$aksa oleh teman/ 7# Menghilangkan stres
keluarga lingkungan
8# 9ari mana kamu tahu mengenai rokok % 111111111111111111111111111111111111111111111111111111
# Bera$a ;umlah 4atang rokok yang kamu hisa$ setia$ hari/min!!u/4ulan/,ahun % 11111111111111111111111
<# Su)ah 4era$a lama kamu merokok % 111111111111 hari/min!!u/4ulan/,ahun
7# A$akah kamu $ernah melihat orang yang merokok )i sekolah % & '(a & ' i)ak
Jika  ya=  se4utkan 111111111111111111111111111111111111111111&teman= guru= 6arga sekolah= sat$an= )ll'
># A$akah a)a anggota keluarga yang merokok % & '(a & ' i)ak
9# A$akah teman3teman )ekatmu le4ih 4anyak yang merokok % & '(a & ' i)ak 
1# A$akah kamu tahu )am$ak 4uruk )ari merokok % & '(a & ' i)ak
11# Bila kamu merokok = a$akah a)a keinginanmu untuk 4erhenti merokok % & '(a & ' i)a
  &Jika $a)a no# 11 men;a6a4 ti)ak=  ;a6a4an 5uku$ 4erakhir $a)a nomor ini ' k
10# Bila -a = a$a alasan 4erhenti merokok % 111111111111111111111111111111111111111111111111111111
12# Sia$a yang men)ukung kamu 4erhenti merokok % 1111111111111111111111111111111111111111111111
18# A)akah kera4at/ teman yang kamu rekomen)asikan u/ &ikut konseling' 4erhenti merokok % & '(a & ' i)ak
1# A$akah kamu 4erminat untuk memeriksa ka)ar nikotin )alam urin )an atau ka)ar gas @O )alam $aru kamu
%
& '(a & ' i)ak

  UESIONER S RINING PERILA U MERO O BAGI ANA USIA SE OLAH

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas : Provinsi : Sulawesi
 Asal Sekolah : Selatan Kabupaten : Tana
Hari/anggal :
Toraja Puskesmas : Lekke’
Nama Pelaksana
:
1# A$akah kamu merokok %# & '(a & ' i)ak# Bila *i)ak + langsung ke $ertanyaan no# 7 s/) 1
0# Bera$a usia kamu mulai merokok % 11111111 tahun
2# A$a alasan kamu mulai merokok %
a# Ikut3ikutan teman 5# Rasa Ingin ahu e# Mengisi 6aktu luang
4# Pengaruh )# er$aksa oleh teman/ 7# Menghilangkan stres
keluarga lingkungan
8# 9ari mana kamu tahu mengenai rokok % 111111111111111111111111111111111111111111111111111111
# Bera$a ;umlah 4atang rokok yang kamu hisa$ setia$ hari/min!!u/4ulan/,ahun % 11111111111111111111111
<# Su)ah 4era$a lama kamu merokok % 111111111111 hari/min!!u/4ulan/,ahun
7# A$akah kamu $ernah melihat orang yang merokok )i sekolah % & '(a & ' i)ak
Jika  ya=  se4utkan 111111111111111111111111111111111111111111&teman= guru= 6arga sekolah= sat$an= )ll'
># A$akah a)a anggota keluarga yang merokok % & '(a & ' i)ak
9# A$akah teman3teman )ekatmu le4ih 4anyak yang merokok % & '(a & ' i)ak 
1# A$akah kamu tahu )am$ak 4uruk )ari merokok % & '(a & ' i)ak
11# Bila kamu merokok = a$akah a)a keinginanmu untuk 4erhenti merokok % & '(a & ' i)ak
  &Jika $a)a no# 11 men;a6a4 ti)ak=  ;a6a4an 5uku$ 4erakhir $a)a nomor ini '
10# Bila -a = a$a alasan 4erhenti merokok % 111111111111111111111111111111111111111111111111111111
12# Sia$a yang men)ukung kamu 4erhenti merokok % 1111111111111111111111111111111111111111111111
18# A)akah kera4at/ teman yang kamu rekomen)asikan u/ &ikut konseling' 4erhenti merokok % & '(a & ' i)ak
1# A$akah kamu 4erminat untuk memeriksa ka)ar nikotin )alam urin )an atau ka)ar gas @O )alam $aru kamu %
& '(a & ' i)ak
 9AA PERO O  "> AHUN MENURU JENIS ELAMIN E@AMAAN SIMBUANG= PUS ESMAS LE E
  AB# ANA ORAJA
AHUN 0".

LA I 3LA I PEREMPUAN EERANGAN

NO SE O LAH I9A I9A
PERO O PERO O
MERO O MERO O
" 0 2 8 : < .
" SMPN " SIMBUANG
0 SMPN 2 SIMBUANG
2 SMPN . SIMBUANG
8 SMPN ? SIMBUANG
: SMAN " SIMBUANG
OAL

Lekke= Juli 017

KEPALA P USKESMAS PEUGAS P ENGELOLA P M

MAIUS PANGALA=SKM 9ELNI =Am)#Ke4

NIP# 19 >810018 NIP#