POMR (Problem Oriented Medical Record) Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama ekerjaan : Nn.

: Nn. E : perempuan : 18 tahun : Mojokrapak Tembelang Jombang : Islam : mahasis!a

MEGA ARYANI

CLUE AND CUE DATA BASE

"anita 18 th. 1 "anita 18thn Keluhan Utama : mengeluh 1 meler #rhinore$% hi&ung meler #rhinore$% hi&ung buntu buntu #nasal 'ongestion$% #nasal 'ongestion$% bersin bersin bersin bersin #snee(ing$ #snee(ing$ )ang bersi*at kambuh )ang bersi*at kambuh kambuhan kambuhan 1 serangan bisa &irasakan Anamnesis : lebih &ari - hari &alam RP : seminggu hal ini su&ah &irasakan 1 nose it'hing sejak lama oleh pen&erita 1 23 keluarga atopi' namun sekitar + bulan 1 Allergic shinern. terakhir &irasakan keluhan 1 Nasal crease semakin memberat &an 1 pemeriksaan 2inoskopi sangat mengganggu. anterior &i&apatkan ,ila &ulu &alam mukosa hi&ung basah% seminggu serangan han)a ber!arna pu'at &engan &irasakan beberapa kali &an konka e&ema &an se'ret pulih &engan 'epat% sekarang )ang en'er &an ban)ak pen&erita mengatakan serta serangan bisa &irasakan 1 konjungti4a hiperemi. . lebih &ari - hari &alam seminggu en&erita juga mengaku bersin bersin lebih &ari - kali setiap kali serangan. .etiap bersin &isertai keluarn)a 'airan bening &engan konsentrasi en'er &ari hi&ung. /alu hi&ung tersumbat 0al ini sangat membuat pen&erita ti&ak n)aman &itambah a&an)a rasa gatal &ihi&ung &an &in&ing atas mulut. en&erita sering menggosok hi&ungn)a &engan tangan karena terasa gatal. Ka&ang hingga membuat sekitar hi&ung pen&erita le'et &an perih karena menggosok terlalu keras. pen&erita mengatakan ti&ak pernah merasakan kemeng pa&a pipi%kepala &an atas mata. Ti&ak a&a ri!a)at gangguan penghi&u% n)eri &i telinga% ti&ak a&a &emam% ti&ak a&a gangguan pen&engaran% ti&ak gembrebeg. Ti&ak a&a

PROBLEM LIST
1.rhinore 5.nasal 'ongestion 6.snee(ing 7. it'hing

INITIAL DX
1. 5. 2hinitis alergika 2hinitis 4asomotor

DIAGNOSIS
.kin tests pemeri ksaan IgE total &alam serum

THERAPY
Intranasal Corticosteroi ds 01 ,lo'ker 5n& generation 1 'etiri(ine 18 19 mg

PLANNING MONITORING
Keluhan pasien r ogres terapi

EDUCATION
Menjelaskan kepa&a pasien &an keluarga pasien tentang &iagnosis. Menghin&ari *aktor allergen Istriahat )ang 'ukup Makan )ang bergi(i 0in&ari strees

PE ME R IKSAAN TE LINGA
!e"tra Auri'ula reAuri'ula 2etroAuri'ula Mastoi& ,entuk normal %,enjolan #1$% n)eri tekan #1$ Tragus pain #1$% *istel #1$% abses #1$ N)eri tekan #1$% e&ema#1$% hiperemis #1$ N)eri tekan #1$% e&ema#1$% hiperemis #1$ &is'harge #1$% 'orpus alienum #1$ inistra ,entuk normal% benjolan #1$% n)eri tekan #1$ Tragus pain #1$% *istel #1$% abses #1$ N)eri tekan #1$% e&ema#1$% hiperemis #1$ N)eri tekan #1$% e&ema#1$% hiperemis #1$ &is'aharge #1$% 'orpus alienum #1$

Membran #im$ani er*orasi :one o* light "arna ,entuk #1$% membran timpani intak #1$% membran timpani intak #;$ arah jam utih keabu1abuan mengkilat seperti mutiara :ekung #;$ arah jam < utih keabu1abuan mengkilat seperti mutiara :ekung

.erumen #1$% hiperemis #1$% .erumen #1$% hiperemis #1$% MAE

KE P ALA DAN LE HE R

PE ME R IKSAAN HID%NG
%idun& Inspeksi 2IN=.K= I ANTE2I=2 .ekret Mukosa Konka Me&ia Konka In*erior Meatus Me&ia Meatus In*erior .eptum >e4iasi Massa #1$ :air%putih jernih pu'at =&em#1$ =&em #;$ &bn &bn #1$ #1$ &air'p(rtih jernih pu'at =&em#1$ =&em #;$ &bn &bn !e"tra inistra ,entuk Normal% Nasal crease (+)

Kepala Wajah Mata Leher Anterior Leher posterior

: : : : :

Mesocephal Simetris Allergic shiner (+), konjungtiva hiperemi (+) P em esaran KG! "#$ P em esaran KG! "#$

PE ME R IKSAAN M%L%T DAN TE NGG)R )K

#onsil

!e"tra T1 melebar 2ata Merah mu&a #1$

inistra T1 melebar 2ata Merah mu&a #1$

M(*osa !(cal : Merah m(+a Gin,,i-a : Merah m(+a Gi,i : Karies"#$ l( an,"#$ P alat(mD(r(m . P alat(mMole : Merah m(+a Li+ah /0 1 anterior : Merah m(+a

Ukuran Kripta
Perm(*aan

"arna >etritus

Ar*(s2arin, : P alat(mmole : M(*osa : Din+in, P osterior oro3arin,: ,ran(lasi "4$

Simetris Merah m(+a Merah m(+a Hiperemis"#$'