DAFTAR TILIK KEPATUHAN PROSEDUR ANESTESI LOKAL

NO LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR YA TIDAK

1 Petugas menyampaikan kepada pasien dan keluarga

tentang tindakan medis yang akan dilakukan
2 Petugas memberikan informed consent pada pasien dan
keluarga tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan

3 Pasien mengisi dan menandatangani informed consent

4 Petugas menyiapkan peralatan dan obat yang akan

diberikan
5 Petugas mencuci tangan terlebih dahulu
6 Petugas memakai alat pelindung diri
7 Petugas melakukan desinfektan pada area yang akan di
anestesi
8 Petugas melakukan anestesi pada area tindakan

9 Petugas melakukan monitoring kedaaan pasien selama

pemberian anestesi
10 Petugas mengisi form monitoring
11 Petugas mendokumentasikan tindakan yang akan
dilakukan dalam rekam medis
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN PROSEDUR PEMBEDAHAN

NO LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR YA TIDAK

1 Petugas menyampaikan kepada pasien dan keluarga
tentang tindakan medis yang akan dilakukan
2 Petugas memberikan informed consent pada pasien dan
keluarga tentang tindakan pembedahan yang akan
dilakukan
3 Pasien mengisi dan menandatangani informed consent
4 Petugas menyiapkan peralatan yang diperlukan selama
pembedahan
5 Petugas mencuci tangan telebih dahulu sebelum
melakukan tindakan pembedahan
6 Petugas melakukan desinfektan pada area yang akan di
bedah
7 Petugas melakukan anastesi pada area yang akan
dilakukan pembedahan
8 Petugas melakukan tindakan pembedahan
9 Petugas melakukan monitoring kedaaan pasien selama
tindakan pembedahan
10 Petugas mengisi form monitoring
11 Petugas merapikan alat dan mencuci tangan setelah
tindakan
12 Petugas mendokumentasikan tindakan yang dilakukan
dalam rekam medis
 DAFTAR TILIK PENANGANAN LIMBAH MEDIS

NO LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR YA TIDAK

SAMPAH MEDIS
1 Petugas memakai sarung tangan terlebih dahulu
2 Petugas memasukkan sampah medis
infeksius/toksik/kimia kedalam tempat sampah
yang telah dilapisi kantong plastik berwarna
kuning
3 Petugas kebersihan mengumpulkan sampah dari
setiap ruangan dan dikumpulkan di tempat
penampungan sementara puskesmas, untuk
selanjutnya diambil alih oleh pihak ke 3
SAMPAH MEDIS TAJAM
1 Petugas memakai sarung tangan terlebih dahulu
2 Petugas memasukkan sampah medis tajam ke
(jarum, ampul, pisau operasi) kedalam kotak
khusus/safety box
3 Setelah kotak khusus berisi ¾ bagian, kotak
khusus dikumpulkan ditempat penampungan
sampah medis sementara puskesmas untuk
memudian diambil alih oleh pihak ke 3
LIMBAH NON MEDIS
1 Petugas memakai sarung tangan terlebih dahulu
2 Petugas memasukkan sampah kedalam tempat
sampah yang sudah dilapisi dengan kantong
plastik berwarna hitam
3 Petugas kebersihan mengirim sampah non medis
ketempat penampungan sementara puskesmas
setiap hari

4 Petugas kebersihan mencuci tangan dengan

sabun hingga bersih setelah melakukan tugasnya
 DAFTAR TILIK MONITORING KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

NO LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR YA TIDAK

1 Membuat informed consent pada setiap tindakan medis
2 Menjelaskan diagnosis dan tata cara medis kepada pasien
3 Menjelaskan tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
4 Menjelaskan alternative tindakan lain dan resikonya
5 Menjelaskan komplikasi dari tindakan yang mungkin
terjadi
6 Menjelaskan prognosis tindakan yang dilakukan
7 Kelengkapan identitas pasien
8 Tanda tangan pasien dan atau keluarga dan saksi
9 Tanda tangan petugas