FORMULIR PERMOHONAN PENGINPUTAN

GAJI PEGAWAI

A. DATA PEGAWAI
Nama* : Nurjanna, S.Pd
NIP* : 19890330 202221 2 007
√
Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 03 Maret 1989
√
Agama : Islam Kristen Protestan Hindu Budha Lain
Pendidikan : SMU D.III D.IV √ S1 S2 S3 DOKTOR
NPWP* : 53.558.204.3-805.000
Nomor KTP* : 7371094303890004
Nomor Rekening* : 071-201-000046572-9
Nomor Telp / Hp : 081341449379
Nama OPD : SMKN Limboro
Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Polewali Mandar
Alamat : BTN. Pullaewa Indah Blok C No.12
Desa/Kel : Lembang 2,
Kecamatan : Banggae Timur
Kabupaten : Majene
B. KELENGKAPAN BERKAS
1. PNSD PINDAHAN
a. SKPP- Gaji (Surat Keterangan Penghentian Pembayaran)
b. SK Penempatan
c. SK Jabatan (Bila Menduduki Jabatan)
d. SK Pangkat Terakhir
e. KP4 (Lampiri : Copy Buku Nikah, Copy Akte Kelahiran Anak)
f. Copy Ampra Gaji Terakhir (Jika Suami/Istri PNSD)
g. Copy Buku Rekening (Bank Sulselbar)
h. Copy NPWP
i. Copy KTP
j. Surat Pengantar dari Instansi

2. CPNSD/PPPK
a. SK CPNSD/PPPK
b. SK Penetapan NIP
c. SK Penempatan
d. SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
e. KP4 (Lampiri : Copy Buku Nikah, Copy Akte Kelahiran Anak)
f. Copy Buku Rekening (Bank Sulselbar)
g. Copy NPWP
h. Copy KTP
i. Surat Pengantar dari Instansi
Majene, 30 Maret 2022

Pemohon,

Nurjanna, S.Pd
NIP. 19890330 202221 2 007
Keterangan :
- * ) Wajib diisi
- KP4 (Kartu Permohonan Penambahan Penghasilan PNS/PPPK)