1.

Harap dibaca lebih dahulu dengan

Teliti, baru diisi.
2. Diisi dengan huruf cetak ( Blok
letter )
3. Dibuat dalam 4 ( empat ) rangkap
TNI/POLRI 5 (lima) rangkap
4. Dilampiri surat-surat bukti pada
Tiap periode

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON VETERAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor Pendaftaran: / /2017 Diisi oleh Pejabat yang menerima pendaftaran)

Tanggal Pendaftaran, 2017

Tandatangan
Pejabat yang menerima
Pendaftaran
 FV-1
FORMULIR PENDAFTARAN
VETERAN REPUBLIK INDONESIA
(pengisian data ditulis tangan, huruf besar)

NOMOR DAN TANGGAL

1 PENDAFTARAN
(Diisi petugas Kanminvedcat)

a. NAMA PEJUANG SERKA MAR EVAN IBRAHIM

(Ditulis lengkap, tidak disingkat, Bila NRP 102721
sudah almarhum, ditambah singkatan
almarhum dan tahun maninggal dunia

PALEMBANG, 10 PEBRUARI 1981

b. TEMPAT & TANGGAL LAHIR/UMUR
( Diisi tanggal lahir atau perkiraan umur
pada saat pendaftara)
2
TNI AL ( MARINIR )
c. PEKERJAAN
( Diisi jenis pekerjaan , Bila tidak
bekerja lagi tidak ditulis

JL MANDALA IV NO 451 SEMAMBUNG

d. ALAMAT RUMAH TEMPAT TINGGAL GEDANGAN SIDOARJO
MENETAP
( Diisi lengkap dan jelas, Bila sudah
almarhum tidak diisi

a. NAMA AHLI WARIS

( Diisi lengkapI bila pejuang masih
hidup tidak diisi )
3
b. ALAMAT RUMAH
TEMPAT/TINGGAL MENETAP
( Diisi lengkap dan jelas )
 3

4 DATA KELUARGA DARI PEJUANG

HUBUNGAN TGL. LAHIR/
NO NAMA KETERANGAN
KELUARGA UMUR
1 2 3 4 5

4 (Diisi nama keluarga kandung) (diisi: Istri/I, (diisi tanggal lahir (diisi: Sudah bekerja, sudah
Suami/S, atau umur) menikah, dan lain-lain)
Anak

INTAN SATRIATI ISTRI 21 JANUARI 1984 IBU RUMAH TANGGA

1986
KENZO SATRIA IBRAHIM ANAK 09 MARET 2011 SEKOLAH

AFIKAH SATRIA IBRAHIM ANAK 12 FEBRUARI 2016

5 TANDA TANGAN
(Diisi tanda tangan pejuang
atau ahli waris)
6. PASFOTO 7. CAP IBU JARI TANGAN KANAN ATAU IBU
(4X6)cm JARI TANGAN KIRI
(Diisi teraan/cap jempol ibu jari tangan
Hitam Putih atau pejuang atau ahli waris)
Berwarna

(Dilekatkan)

PETUGAS PENDAFTARAN
 FV-3

KETERANGAN PERSAKSIAN
( Pengisian data ditulis tangan atau di tik, huruf besar )

1. Yang bertandatangan dibawah ini:

KOPDA MAR SUDIBYO NRP 99998
SAKSI – 1 Nama:......................................................................................... ( diisi nama lengkap )
GOLONGAN VETERAN;....................................................( diisi golongan Veteran, misalnya: B )
NPV:...................................................................( diisi Nomor Pokok Veteran, contoh: 4.290843 )
PERUM MENTARI BUMI SEJAHTERA JL. KELAPA RAYA BLOK O.8 RT. 10
Alamat:.............................................................................................................................................
RW. V KALIPECABEAN CANDI SIDOARJO
...............................................................................( diisi alamat rumah tempat tinggal menetap )

Yang bertandatangan dibawah ini:

KOPDA MAR PITONO NRP 107158
SAKSI – 2 Nama:..........................................................................................( diisi nama lengkap )
GOLONGAN VETERAN;..................................................... diisi golongan Veteran, misalnya: B )
NPV:...................................................................( diisiNomorPokokVeteran, contoh: 4.290843 )
DS SUKOREJO RT. 01 RW. 01 MALO BOJONEGORO
Alamat. ........................................................................................................................................
...............................................................................( diisi alamat rumah tempat tinggal menetap )

2. Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa saudara :...................................................................

( NAMA :...................................................(
FATHUR ROHMAN diisi nama lengkap tidak singkat dari pejuang ; bila
MENUR 1 NO. 48 SURABAYA
sudah almarhum ditambahkan tulisan: Alm) ..................................................................................
................................................................................( diisi alamat rumah tempat tinggal menetap )

3. Benar telah ikut serta aktif dalam perjuangan bersenjata:

a. 04 DESEMBER 2015 2016
Dari tanggal:...........................................s/d....................................................(diisi tanggal,
bulan tahun mulai s/d selesai pertempuran, bila tidak ingat tanggalnya, diisi bulan dan
tahun atau tahun saja tetapi ditambah penjelasan berapa hari pertempuran berlangsung
contoh: 19-11-1947 s/d 23-11-1947, atau Nopember 1945/3 hari, atau 1945/5 hari),
INDOBATT XXIII-J
bersama kesatuan/kelaskaran: ...................................(diisi nama kesatuan dari saksi dan
ADCHIT AL QUSYR
pejuang), bertempur di daerah Kabupaten:............................Propinsi MARJAYUN
................................
(diisi nama daerah Kabupaten danPropinsi tempat pertempuran berlangsung),
LETKOL INF DWI SASONGKO,S.E.
Dipimpin oleh:..................................................................(diisi nama Komandan Kesatuan
yang jabatanya satu tingkat lebih tinggi dari pejuang), pada waktu itu,
TA BAK NTW
SAKSI-1 sebagai:..........................................................................................................dan
TA BAK NTW
SAKSI-2 sebagai:........................................................................................................(diisi
Nama jabatan saksi-1 dan saksi-2).
b. 04 DESEMBER 2015 2016
Dari tanggal:.............................................s/d......................................................, bersama
INDOBATT XXIII-J
Kesatuan/Kelaskaran:.............................................................................................
ADCHIT AL QUSYR
bertempur di daerah kabupaten:..............................................................................
MARJAYUN
Propinsi:..........................................., LETKOL INF DWI SASONGKO,S.E.
dipimpinoleh:.................................................
TA BAK NTW
......................Pada waktuitu, SAKSI-1 sebagai.......................................................
TA BAK NTW
...........................dan SAKSI-2 sebagai.....................................................................
 2

c. Dari tanggal............................................s/d.......................................................bersama
kesatuan/kelaskaran........................................................................................................
bertempur di daerah kabupaten.......................................................................................
Propinsi......................................................................., dipimpinoleh..............................
.................................................Pada waktuitu, SAKSI-1 sebagai...................................
.................................................dan SAKSI-2 sebagai.....................................................

d. Dari tanggal.....................................................s/d.............................................bersama
kesatuan/kelaskaran.......................................................................................................
bertempur di daerah kabupaten......................................................................................
Propinsi......................................................................., dipimpinoleh.............................
.................................................Pada waktuitu, SAKSI-1 sebagai..................................
.................................................dan SAKSI-2 sebagai.....................................................

e. Dari tanggal.....................................................s/d.............................................bersama
kesatuan/kelaskaran.......................................................................................................
bertempur di daerah kabupaten......................................................................................
Propinsi......................................................................., dipimpinoleh.............................
.................................................Pada waktuitu, SAKSI-1 sebagai..................................
.................................................dan SAKSI-2 sebagai.....................................................

4. Fotokopi Petikan/Piagam Veteran kami terlampir:

5. Apabila keterangan di atas ternyata tidak benar, kami bersedia dituntut atau bersedia
menjalani segala akibat tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Sidoarjo, Januari 2017

Tanda tangan Tanda tangan

SAKSI-1 SAKSI-2

SUDIBYO
................................. PITONO
..................................
KOPDA MAR NRP 99998 KOPDA MAR 107158

Marinir NRP

Marinir NRP
 KETERANGAN PERSAKS

SYARAT-SYARAT MENDAPATKAN GELAR KEHORMATAN

VETERAN

1. Mengisi Formulir Pendaftaran

2. MelampirkanFc.Dokumen Autentik
a. SL. Satya Dharma (untuk Trikora)
b. SL. Wira Dharma (untuk Dwikora)
c. SL. Seroja (untuk Tim-tim)
d. SL. Santi Dharma
3. Sprint Penugasan (jika ada)
4. FC. KTP
5. FC. KK
6. FC. SRT Nikah
7. FC. SKCK dari Kepolisian
8. Pas Photo 4X6 = 5 dan 3x4 =5 Lembar tanpa kacamata dan tutup kepala
9. Sket. Meninggaldunia ( bilapejuangtelahmeninggal )
10. DaftarRiwayathidup
11. Lembar Persaksian ditandatangani oleh dua orang saksi dan dilampirkan piagam
Veteran saksi sesuai usulan pemohon
12. FC. Skep Pensiun
13. Map warnabiru 4 lembar
14. Sertifikatdari PBB legalisirDanyon

Keterangan:
Semuapersyaratandibuatrangkap 4bendel
 FV-2
RIWAYAT PERISTIWA PERJUANGAN
( Pengisian data ditulis tangan atau di tik huruf besar )

BERTEMPUR DI
NO PERISTIWA MULAI PANGKAT JABATAN/ NAMA KOMANDAN / PENJELASAN
TAHUN DAERAH KABUPATEN
URUT TANGGAL S/D TANGGAL TUGAS KESATUAN PIMPINAN LANGSUNG LAIN
MANA
1 2 3 4 5 6 7
(Diisi tahun (Diisi nomor (Diisi tanggal mulai s/d selesai (Diisi pangkat, dibawahnya (Diisi nama daerah wilayah (Diisi nama dari Komandan yang (Diisi penjelasan lain yang perlu misalnya
perjuangan) Urut Pertem Pertempuran atau diisi berapa hari Jabatan atau tugas, Kabupaten tempat pertem memimpin kesatuan yang menunggu serangan musuh, berjuang
puran) Pertempuran) dibawahnya diisi nama puran terjadi) jabatanya satu tingkat lebih dibawah tanah, menjaga kampung dan
kesatuan) tinggi dari pejuang) lain-lain)

2015-2016 04 DESEMBER 2015- 2016 LETKOL INF DWI SASONGKO, MISI PERDAMAIAN PBB DI LEBANON
ALDCHIT AL QUSYR
MARJAYUN S.E.
KOPDA MAR
FATHURROHMAN
TA CIMIC KOMPI-C INDOBATT
XXIII-J

Sidoarjo, Januari 2017

Pemohon

FATHUR ROHMAN
KOPDA MAR NRP 107246