PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

RSUD DATOE BINANGKANG

Jl. Desa Lolak, Kec.Lolak, Kab. Bolaang Mongondow-Sulawesi Utara 96716

FORM MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Moment Hand Hygien Dengan 6 Langkah Cuci Tangan

Nama Tindakan Yang
No Tanggal 1 2 3 4 5
Petugas Dilakukan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

KET : 5 moment hand hygiene

1. Sebelum kontak dengan pasien
Apabila petugas melakukan 6 langkah cuci tangan 2. Sebelum tindakan aseptic
pada setiap moment sesuai indikasi, maka beri tanda 3. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
(√) pada kolom ya jika melakukan dan (-) pada kolom 4. Sesudah kontak dengan pasien
tidak jika tidak melakukan 5. Sesudah kontak denga lingkungan sekitar
pasien