Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif 1
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif 1
TINGKAT POLINDES
Tanggal
Polindes
Alamat
Puskesmas Bitefa
Kecamatan
Kab/Kota
Nama Penyelia
Berikan penialaian sendiri terhadap komponen pelayanan dibawah ini dengan memberi tanda
rumput (√) pada kolom Ya (Y) atau Tidak (T). Kemudian isi kolom nilai aktual dengan menjumlah jawaban
Ya (Y).
Y T
5.3.1 Tersedia algoritme MTBS
5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara
periodik
5.3.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS diruangan
5.3.4 Ada penyeliaan puskesmas dalam penanganan diare
Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual
Tanggal Nilai Harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal Nilai Harapan
(100.000 IU)
6.2.4 Tersedia kapsul yodium didaerah endemik sedang dan berat
6.2.5 Vitamin ( A, B, Kompleks, B1, B6, B12, C )
6.2.6 Pil KB
6.2.7 AKDR (IUD)
6.2.8 Suntik KB
6.2.9 Implant
6.2.10 Kondom
6.2.11 Cotrimoksazole tablet dewasa atau tablet anak atau sirup
6.2.12 Tablet Zink ( 20 mg )
6.2.13 Sirup amoksilin atau tablet amoksilin
6.2.14 Kaplet Ampisilin
6.2.15 Kapsul Tetrasiklin
6.2.16 Tablet klorokuin
6.2.17 Tablet primakuin
6.2.18 Tablet sulfadoksin Primetamin ( Fansidar )
6.7 PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA ( 2 BULAN – 5 TAHUN AKTUAL
) Y T
6.7.1 Bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar
oleh petugas kesehatan minimal 4 kali setelah mendapat
pelayanan kesehatan neonatal dengan distribusi pelayanan
minimal, umur 1-3 bulan 1 kali, umur 4-6 bulan 1 kali, umur
7-9 bulan 1 kali, umur 10-11 bulan 1 kali
6.7.2 Anak balita adalah anak umur 1-4 tahun dan memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan
minimal 2 kali pertahun, dengan distribusi setiap 6 bulan
sekali. Pelayanan kesehatan meliputi pemberian vitamin A,
DDTK dan penanganan anak sakit dengan menggunakan
pendekatan MTBS
6.7.3 Bidan menanyakan umur anak
6..4 Menimbang berat badan
6..5 Mengukur suhu badan
TOTAL
Bitefa, 2018
Pelapor